Comparación de la Hiperplasia Intimal luego del Uso de Stents con Sirolimus o sin él

• AUTOR : Stuchi Devito F, Sousa A, Feres F y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Análise Comparativa da Hiperplasia Intimal após o Implante de Stents com e sem Sirolimus em Artérias Coronárias de Pequeno Calibre
• CITA : Arquivos Brasileiros de Cardiologia 86(4):268-275, Abr 2006
• MICRO : Evalúan la reducción del volumen de hiperplasia intimal luego de la angioplastia con stents con sirolimus o sin él en pacientes con vasos pequeños.

Introducción

La revascularización percutánea se utiliza en 40% de los pacientes con enfermedad coronaria en vasos de calibre pequeño. La incidencia de reestenosis luego de la utilización de stents no recubiertos en estos vasos puede ser de hasta 50%, de acuerdo con la extensión de la lesión y la presencia de diabetes mellitus. La hiperplasia intimal es el principal mecanismo responsable de la reestenosis intrastent y los tratamientos que inhiben el crecimiento neointimal deben reducirla.

En este estudio se evaluó la hiperplasia intimal en vasos de calibre pequeño (diámetro de referencia menor de 2.75 mm) luego del uso de stents liberadores de sirolimus y stents no recubiertos, con asta fina, por medio del volumen de la hiperplasia intimal obtenido a través del ultrasonido intracoronario.

Métodos

El estudio se llevó a cabo entre diciembre de 2002 y diciembre de 2003 en pacientes con diagnóstico de enfermedad coronaria, candidatos a intervención coronaria percutánea electiva. Los participantes fueron incluidos prospectivamente según los criterios de elección siguientes: edad > 18 años, diagnóstico de angina inestable (clasificación de la Canadian Cardiovascular Society 1, 2, 3 o 4), isquemia silenciosa, angina inestable (clases IB, IC, IIB, IIC de la clasificación de Braunwald) o infarto de miocardio de más de 7 días de evolución, vaso intervenido con diámetro de referencia entre 2.20 mm a 2.75 mm (angiografía coronaria cuantitativa), lesión coronaria primaria en vaso natural lesionado con estenosis de la luz entre 50% y 99% y extensión < 30 mm. Los pacientes fueron excluidos por choque cardiogénico, creatinina sérica > 2.0 mg/dl, enfermedad vascular periférica, hipersensibilidad conocida o contraindicación a la heparina, ácido acetilsalicílico, ticlopidina o clopidogrel; enfermedades terminales asociadas con expectativa de vida limitada (menos de un año), fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 30%, vaso intervenido con tortuosidad excesiva, que dificultara la realización del ultrasonido intracoronario, lesión > 50% en tronco de la coronaria izquierda no protegido, lesiones ostiales, lesión en bifurcaciones que involucraran ramas secundarias con diámetro > 2.0 mm y la presencia de trombo en la lesión.

El estudio no fue aleatorizado y los pacientes fueron divididos en 2 grupos de tratamiento: el primero utilizó el stent Cypher® (con sirolimus) y el segundo, el stent Multilink Rx Pixel® (no recubierto). Según la técnica estándar se administró AAS 200 mg/día por lo menos 25 horas antes del procedimiento y tienopiridina (ticlopidina o clopidogrel) por 2 meses. En el caso de la ticlopidina, iniciada por lo menos 48 horas antes del procedimiento, la dosis era de 250 mg/2 veces al día; en cambio, si la opción era el clopidogrel, se indicaba una dosis inicial de 300 mg y se mantenía con 75 mg/día (al menos 24 horas antes del procedimiento). La heparina no fraccionada se administraba por vía endovenosa, en bolo de 100 UI/kg. Se realizó estudio ultrasonográfico en todos los pacientes al final del procedimiento. Las visitas ambulatorias luego del alta se programaron para 30 días, 3, 6 y 8 meses luego de la intervención coronaria percutánea, cuando se indicaba una nueva angiografía coronaria con evaluación ultrasonográfica.

Las prótesis utilizadas fueron el stent Cypher® (con sirolimus), fabricado por Cordis®-Johnson & Johnson®, de acero inoxidable 316L recubierto con 2 polímeros no degradables de polietilenevinilacetato y polibutilmetacrilato (PBMA) en una misma proporción de peso, donde es adsorbido el sirolimus y una segunda camada de PBMA (top coat). Todos los stents contienen 148 µg de sirolimus por cm2 de área metálica y la liberación del fármaco es gradual y prolongada (95% liberado en hasta 28 días luego del implante). El stent Multilink Rx Pixel® es de acero inoxidable, no recubierto, específicamente diseñado para vasos pequeños y lo produce Guidant®.

Se realizó el análisis angiográfico cuantitativo off-line con el equipo de la CMS® (Medis, Holanda) con los cuadros en la etapa final de la diástole y se eligió aquél en que la lesión exhibiera mayor gravedad, antes y después del implante del stent. El diámetro mínimo de la luz (DML) y la pérdida tardía (PT) se midieron intrastent y en el segmento del vaso intervenido (intrastent más los 5 mm proximales y los 5 mm posteriores a la endoprótesis) en la preintervención, posintervención y angiografía coronaria de seguimiento.

Para la evaluación ultrasonográfica se utilizó el equipo Clear View® (CVIS, Boston Scientific Corporation) y el catéter de ultrasonido utilizado fue el de 40 MHz. La adquisición de las imágenes fue continua, iniciada por lo menos en los 10 mm posteriores a la lesión y progresó hasta la unión aorto-ostial. Las imágenes fueron analizadas por medio del programa echoPlaque® 2 (Indec Systems Inc., EE.UU.). Los análisis angiográficos y ultrasonográficos fueron realizados en el Laboratorio de Angiografía y Ultrasonido del Servicio de Cardiología Invasiva del Instituto Dante Pazzanese de Cardiología.

Los volúmenes del stent, la luz arterial y la íntima fueron calculados con la fórmula de Simpson. La reestenosis fue definida con el criterio binario clásico (estenosis mayor de 50% en la angiografía de seguimiento), tanto intrastent como en el segmento del vaso intervenido. La eficacia se definió por la presencia de estenosis residual luego del procedimiento inferior a 10%, en ausencia de complicaciones graves (óbito, infarto y cirugía de emergencia).

El objetivo principal consistió en la evaluación del porcentaje de obstrucción intrastent ocupado por la hiperplasia intimal a los 8 meses. Luego se evaluaron el DML y la PT intrastent y, en el segmento del vaso intervenido, la reestenosis binaria y la incidencia de eventos cardíacos graves (óbito, infarto y revascularización de la lesión [RL]). Los autores planearon la inclusión de 30 pacientes en cada grupo al considerar las posibles pérdidas y en la búsqueda de un mayor número de sujetos que permitiese una mejor distribución de las variables clínicas, angiográficas y ultrasonográficas. En la institución se disponía de 50 tratamientos con stents con sirolimus; por lo tanto, fueron tratados los primeros 50 pacientes en forma secuencial con estas endoprótesis y luego, de igual forma, todos los pacientes con stents no recubiertos.

Resultados

Ochenta pacientes fueron incluidos en el presente estudio, 50 fueron tratados con el stent con sirolimus (Cypher®) y los últimos 30 con el stent Multilink Rx Pixel® (no recubierto). En el seguimiento, el estudio angiográfico fue realizado en el 94% de los pacientes. Las medidas de los diámetros de referencia del vaso intervenido (2,44 mm [EP = 0.02] x 2.37 mm [EP = 0.03], p = 0.075) y de las extensiones de las lesiones tratadas (13.75 mm [EP = 0.92] x 12.87 mm [EP = 0.53], p = 0.498) fueron similares en los 2 grupos. Las medias de los diámetros mínimos de la luz no difirieron entre los participantes en los hallazgos antes o después del procedimiento pero, a los 8 meses de evolución, los vasos tratados con los stents de sirolimus evolucionaron con mayor DML (2.14 mm [EP = 0.03] x 1.28 mm [EP = 0.13], p < 0.001). No se ha observado ningún caso de reestenosis intrastent luego de la intervención con stents con sirolimus en oposición a 33.3% después de emplear los stents no recubiertos (p < 0.001). En el análisis del segmento del vaso intervenido, el tratamiento con los stents con sirolimus resultó en menor PT que con stents no recubiertos (0.30 mm [EP = 0.04] x 0.83 mm [EP = 0.11], p < 0.001, respectivamente), por lo que en este segmento, la reestenosis fue significativamente menor en la primera rama (4% x 36.7%, [p < 0.001]).

Se realizó estudio ultrasonográfico completo en 80% de los pacientes. En éste, la media del volumen de hiperplasia intimal fue de 5.0 mm3 (EP = 0.77) en los stents con sirolimus x 27.5 mm3 (EP = 3.60) en los stents no recubiertos (p < 0.001).

La media del área de hiperplasia intimal fue menor con los stents con sirolimus respecto de aquellos no recubiertos (0.24 mm2 [EP = 0.03] x 1,62 mm2 [EP = 0,19], p < 0.001) y, de la misma manera, fue la media del porcentaje de obstrucción intrastent (5% [EP = 0.77] x 39% [EP = 4.72], p < 0.001]. No se observó mala ubicación de las astas de los stents en ninguno de los pacientes de los 2 grupos tratados.

Los stents han sido implantados con eficacia en 100% de los participantes. No se observaron complicaciones graves durante la etapa hospitalaria, no se utilizó inhibidor de la glicoproteína IIb/IIIa en ninguno de los casos de este estudio y tampoco se detectaron casos de trombosis de la prótesis, infarto de miocardio no fatal o muerte a los 30 días o a los 8 meses de evolución. Dos pacientes (4%) que recibieron los stents con sirolimus necesitaron nueva RL intervenida. En el tratamiento con stents no recubiertos, 6 casos evolucionaron con síntomas de isquemia miocárdica (20.0%) y 4 (13.3%) necesitaron nueva RL: 2 angioplastias con balón y 2 cirugías de revascularización miocárdica.

Discusión y conclusión

Los resultados de ese estudio han demostrado que el implante de stents con sirolimus en pacientes con vasos de calibre pequeño se acompaña de menor grado de hiperplasia intimal en comparación con la respuesta reparativa poststents no recubiertos. Esto ha resultado en menor incidencia de reestenosis intrastent y en el segmento del vaso intervenido.

Entre las limitaciones del estudio se cuenta la ausencia de aleatorización; además, la forma secuencial de inclusión de los casos más las diferencias estructurales de las endoprótesis, que impidieron el análisis ciego de los resultados. Sin embargo, el análisis con angiografía cuantitativa y el ultrasonido intracoronario en un laboratorio experimentado en este campo moderan este aspecto.

En la actualidad, el tratamiento de vasos con diámetro de referencia inferior a 2.75 mm ha sufrido un cambio profundo con el surgimiento de los stents liberadores de sirolimus. Además, concluyen los autores, es posible que en un futuro próximo, con la reducción de los costos de las endoprótesis, el uso de stents con sirolimus en los pacientes con vasos de calibre pequeño presente aun mejor relación costo-efectividad en comparación con los stents no recubiertos, debido a la menor revascularización de la lesión, de la escasa necesidad de internaciones y de la poca prescripción de fármacos en la evolución.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología