Control de la Fibrilación Auricular en Pacientes con Insuficiencia Cardíaca

• AUTOR : Heist E, Ruskin J
• TITULO ORIGINAL : Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure: Risk Factors, Mechanisms, and Treatment
• CITA : Progress in Cardiovascular Diseases 48(4):256-269, Ene 2006
• MICRO : El tratamiento inicial de la fibrilación auricular y la insuficiencia cardíaca congestiva asociada consiste en beta bloqueantes, antiarrítmicos, digoxina, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y bloqueantes de los receptores de angiotensina. Si las drogas no resultan eficaces, se implantan desfibriladores o se aplica terapia de ablación.

Introducción

La fibrilación auricular (FA) es una arritmia relativamente frecuente, dado que se presenta en el 25% de la población general y da lugar a morbilidad, mortalidad y gastos en salud de magnitud significativa. La insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) afecta a 5 millones de estadounidenses y también da lugar a efectos similares. Estos 2 trastornos cardíacos están estrechamente vinculados entre sí; tanto es así que quienes portan uno de ellos presentan gran riesgo de padecer el otro, de modo tal que cuando ambos están presentes el pronóstico es mucho peor que el de cada uno por separado.

Las consecuencias hemodinámicas adversas de la FA -entre ellas, la taquicardia, el aumento de las presiones de llenado cardíaco, los intervalos ventriculares irregulares, la falta de contracción auricular efectiva y de sincronía auriculoventricular (AV)- pueden alterar la función ventricular y contribuir a generar los síntomas de ICC. De igual modo, las altas presiones de llenado cardíaco, la regulación alterada del calcio intracelular y la disfunción autónoma y neuroendocrina asociadas con la ICC aumentarían el riesgo de FA. Las estrategias terapéuticas, que incluyen fármacos y procedimientos intervencionistas, han probado ser eficaces para prevenir y tratar la FA y la ICC. En el presente trabajo de revisión, los autores discutieron los factores de riesgo, mecanismos y tratamientos compartidos por estos trastornos cardíacos frecuentes.

Factores de riesgo

Riesgo hereditario

La FA y la ICC vinculadas con disfunción diastólica y sistólica pueden aparecer en personas jóvenes y sanas. En esta población, la FA aislada sin cardiopatía coexistente en general tiene buen pronóstico, a pesar de que puede causar muchos síntomas y, en algunos casos, puede ser el presagio de una enfermedad cardíaca más grave. Se ha descrito la posibilidad de asociación genética; por ejemplo, en una familia se encontró FA autosómica dominante asociada a mutación activadora en los canales de potasio del corazón, disfunción ventricular izquierda (VI) e intervalo QTc prolongado. Sin embargo, en la mayoría de los casos de FA no se encuentran causas genéticas.

En general, las cardiopatías idiopáticas o inexplicables tienen peor pronóstico que la FA aislada. En la mayoría de los casos, la cardiomiopatía hipertrófica puede explicarse por mutaciones conocidas de las proteínas vinculadas con el sarcómero, con diferencias entre las mutaciones específicas asociadas con casos familiares versus no familiares (en ancianos). La cardiomiopatía dilatada familiar se asocia con mutaciones de numerosas proteínas vinculadas al sarcómero así como a los canales de calcio y las proteínas reguladoras. En su mayoría, las formas familiares de FA e ICC comienzan a edades más tempranas que las formas adquiridas.

Riesgo adquirido

A pesar del gran interés que han generado los avances científicos para entender las formas familiares de FA e ICC, la mayor parte de los casos no tienen causa genética. Por el contrario, son secundarios a cardiopatía coexistente y otras enfermedades. La FA aparece principalmente en ancianos y es poco frecuente en individuos menores de 50 años. A partir de esta edad aumenta la incidencia, con un riesgo que se duplica en cada década sucesiva. Además de la edad, los factores que influyen en la aparición de FA son la ICC, las valvulopatías, la hipertensión arterial y el infarto de miocardio. Las alteraciones no cardíacas que también pueden provocar FA son obesidad, diabetes, hipertiroidismo y apnea del sueño; también el alcoholismo, el sexo masculino, el antecedente inmediato de cirugía, el aumento de la proteína C reactiva y de la homocisteína.

Al igual que la FA, la ICC aumenta marcadamente con la edad y está muy vinculada con diversas alteraciones cardiovasculares y clínicas. En los países desarrollados, las coronariopatías que derivan en isquemia miocárdica e infarto constituyen el factor aislado más importante responsable de la producción de disfunción ventricular sistólica, mientras que la edad, la diabetes y la hipertensión se relacionan más con la disfunción diastólica. Esta última suele presentarse en mujeres, mientras que la disfunción sistólica es más frecuente en varones. Los desencadenantes de la ICC en pacientes con ambas disfunciones son similares e incluyen FA, hipertensión e insuficiencia renal.

Las tasas de FA son de 26% a 35% entre pacientes ambulatorios con ICC, independientemente del tipo de disfunción que haya llevado a la insuficiencia cardíaca. La mortalidad anual es de 10% a 15% para la disfunción sistólica y de 5% a 8% para la diastólica.

Con frecuencia, la FA y la ICC se presentan juntas, si bien una u otra pueden aparecer primero. La disfunción del VI también se ha asociado con la FA. Un marcapasos ventricular derecho puede originar disincronía mecánica ventricular e impulsos ectópicos ventriculares derechos muy frecuentes, que aumentan la incidencia de FA e ICC. Ambas alteraciones simultáneas agravan el cuadro y la mortalidad, si se los compara con la presencia en forma aislada de ambas entidades.

Mecanismos de la FA y la ICC

En pruebas de laboratorio, durante la FA no controlada se ha demostrado aumento de la frecuencia ventricular, que lleva a la disfunción e ICC. La inducción de FA en modelos animales se puede favorecer por ICC y aumentos aislados de las presiones biauriculares. El incremento de la frecuencia auricular induce a la correspondiente disminución de los períodos refractarios en comparación con lo que sucede en la ICC. Por el contrario, la ICC da lugar a mayor fibrosis intersticial auricular que la rápida frecuencia auricular, que produce una conducción heterogénea en la pared de estas cavidades y a regiones de lenta conducción eléctrica. La FA en pacientes está probablemente relacionada con una combinación de los factores mencionados, por lo cual ambos merecen ser considerados.

Mecanismos moleculares

A nivel molecular se han detectado alteraciones iónicas múltiples en modelos clínicos y experimentales que predisponen a FA. El marcapasos auricular rápido que se mantiene por tiempo prolongado disminuye el calcio tipo L y conduce a corrientes exteriores temporarias de potasio que pueden promover el reingreso por disminución de la potencial duración de los períodos refractarios auriculares. La ICC inducida experimentalmente causa efectos sobre múltiples corrientes auriculares, incluidos la disminución en el rectificador diferido, las corrientes exteriores temporarias de potasio, las corrientes de calcio tipo L y el aumento del intercambiador de Na+/Ca2+, además de ser responsable de fibrosis auricular. El efecto acumulativo de estas alteraciones sobre la duración de la potencial acción auricular fue mínima en bajas frecuencias cardíacas, pero aumentó en las altas. En estos modelos experimentales se han identificado ciertas alteraciones en la concentración del ARN mensajero que codifica importantes canales de proteínas, que permite explicar las modificaciones de las corrientes iónicas que ya se describieron. Una combinación de marcapasos auricular rápido e ICC inducida (tal como se vería en pacientes con FA e ICC concomitantes) produjo efectos sobre las densidades de corrientes iónicas diferentes de los mecanismos de ambos factores por separado.

Las corrientes iónicas activadas por estiramiento probablemente están comprometidas en la FA por dilatación de la aurícula asociada con ICC. El gadolinio, que bloquea estas corrientes, reduce la inducción de FA en respuesta a la sobrecarga de presión auricular. Además, la desregulación del Ca2+ intracelular se encuentra asociada a la FA clínica. Los reguladores clave del Ca2+ intracelular, que incluyen el receptor a rianodina y la ATFasa del retículo sarcoplasmático Ca2+, están regulados por disminución en la FA. Estos efectos pueden crear una sobrecarga intracelular auricular de Ca2+, que contribuye a generar y mantener la FA y la sobrecarga diastólica del Ca2+ ventricular, que es un importante componente de la ICC.

Mecanismos neurohormonales

El sistema de renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) también está comprometido en el desencadenamiento y la permanencia de la FA e ICC. Por su efecto aumenta la presión sanguínea y se retienen líquidos en situación de hipotensión e hipovolemia. Lamentablemente, la regulación por aumento en el largo plazo del SRAA en casos de FA e ICC lleva a consecuencias patológicas: retención de agua y sal por parte de los riñones, vasoconstricción y remodelación estructural del miocardio auricular y ventricular con fibrosis. Si bien al comienzo estos cambios mejoran la presión arterial y la perfusión de los tejidos, a largo plazo agravan la ICC y aumentan la tendencia a generar y mantener la FA, que autoperpetúa el ciclo en que progresan ambos trastornos. La fibrosis auricular en respuesta a la ICC parece estar vinculada con una vía de apoptosis en relación con la angiotensina II y también con otra vía independiente de esta última.

Reversibilidad

Afortunadamente, los mecanismos productores de FA y de ICC son, al menos, parcialmente reversibles.

Tratamiento

Control del ritmo y la frecuencia

La FA de respuesta ventricular rápida puede derivar en disfunción ventricular sistólica e ICC clínica. Se ha demostrado que la terapéutica que restaura el ritmo sinusal y la respuesta ventricular a la FA puede revertir este proceso. Permanece la discusión acerca de si la meta debe ser mantener el ritmo sinusal o si, por el contrario, conviene controlar la frecuencia ventricular. Se ha comprobado que la primera situación aumenta la supervivencia y produce una mejor calidad de vida. Sin embargo, las drogas antiarrítmicas necesarias para lograr este efecto tienen consecuencias adversas por toxicidad.

Control de la frecuencia

Se adopta la estrategia de controlar la frecuencia si no se puede lograr el ritmo. Los beta bloqueantes son una excelente opción porque pueden controlar la respuesta ventricular a la FA y, en el tiempo, mejorar la mortalidad y morbilidad derivada de la ICC. El carvedilol mejoró los resultados de la FA e ICC concomitantes. Los bloqueantes de los canales de calcio distintos de la nondihidropiridina (verapamilo y dialtiazem) son también efectivos para controlar la frecuencia, a pesar de que, al igual que los beta bloqueantes, pueden reducir la función del VI. La digoxina no suele ser efectiva como monoterapia pero tiene acción inotrópica positiva y por ello puede ser útil en asociación con los beta bloqueantes o los bloqueantes de los canales de calcio.

Terapéutica antiarrítmica

Los agentes de clase I (bloqueantes de los canales de Na+), como la flecainida o propafenona, se emplean en pacientes con corazones estructuralmente sanos y FA, pero deben evitarse cuando se observa ICC, en particular cuando también se detecta cardiopatía isquémica porque en estos casos aumenta la mortalidad. La amiodarona, bloqueante del canal de calcio, es una de las drogas más efectivas, parece segura en pacientes con función alterada del VI y es más efectiva que el sotalol y la propafenona para prevenir recurrencias de FA. Tiene toxicidad a largo plazo sobre la tiroides, los pulmones, la piel, el hígado y los ojos, que hace inconveniente su empleo prolongado y en altas dosis.

La dofetilida es una droga nueva que prolonga el intervalo QTc y que requiere la internación de los pacientes para la evaluación de las dosis por sus efectos potencialmente perniciosos sobre la función renal. La azimilida es otra droga bloqueante de las corrientes de potasio, que ha demostrado ser efectiva para mantener el ritmo sinusal en pacientes con FA y disfunción del VI.

Otros agentes farmacológicos

Las estatinas actuarían por disminución de los lípidos y por sus propiedades antioxidantes. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina mejorarían la función ventricular y las presiones en las aurículas.

Tratamiento con dispositivos

Los tratamientos con dispositivos desfibriladores implantables prevendrían muertes súbitas en poblaciones de alto riesgo, como consecuencia de taquicardia o fibrilación ventriculares. La cardioversión por dispositivos implantables en aurícula, a pesar de no tener uso masivo, resulta efectiva para controlar rápidamente la FA, pero es mal tolerada y dolorosa.

La terapia de resincronización cardíaca mejora los síntomas y reduce la mortalidad. Es efectiva en pacientes con ICC y disincronía ventricular pero es alta la proporción de individuos que no responden, en especial aquellos que presentan FA, en comparación con los que tienen ritmo sinusal.

Terapéutica quirúrgica y ablación

Consiste en la ablación por radiofrecuencia del nódulo AV con implantación de marcapasos. Se indica en pacientes con FA de alta frecuencia, sintomática y refractaria a otros tratamientos.

El procedimiento de Maze es una operación que consiste en practicar varias incisiones, fundamentado en que la FA se mantiene por ondas eléctricas múltiples de reingreso, interrumpidas mediante la aplicación de esta técnica. Significa que el paciente corra los riesgos inherentes a la cirugía cardíaca abierta, por lo cual conviene aplicarla cuando deba intervenirse de este modo por otras razones.

En casos en que puedan demostrarse focos ectópicos originados en las venas pulmonares puede procederse a su ablación mediante catéteres.

Orientaciones futuras

Se encuentra en estudio la terapia celular y génica para modificar los mecanismos fisiopatológicos subyacentes a la FA y a la ICC. La terapia génica con un adenovirus que expresa una proteína G inhibidora puede imitar el efecto beta bloqueante sobre el nódulo AV al retardar la frecuencia ventricular que se encuentra acelerada en respuesta a la FA.

Conclusiones

La FA y la ICC son los trastornos cardíacos más habituales de los países desarrollados. Con frecuencia, ambas se producen simultáneamente, lo cual empeora la morbilidad y aumenta la mortalidad de cada uno de los componentes si aparecieran en forma aislada. Ambas enfermedades comparten mecanismos fisiopatológicos y estrategias terapéuticas. Los tratamientos abarcan terapia farmacológica, implantación de dispositivos y ablación. Todos han demostrado capacidad para mejorar los síntomas y reducir la mortalidad. Los agentes biológicos son promisorios, concluyen los autores, pero todavía se requieren investigaciones intensas y prolongadas antes de proceder a su aplicación regular en la clínica humana.

 

Especialidad: Bibliografía - Cardiología