Menor Riesgo Cardiovascular en Pacientes con Colesterol Asociado con HDL Elevado en Tratamiento con Hipolipemiantes

• AUTOR : Wei L, Murphy M, MacDonald T
• TITULO ORIGINAL : Impact on Cardiovascular Events of Increasing High Density Lipoprotein Cholesterol with and without Lipid Lowering Drugs
• CITA : Heart 92(6):746-751, Jun 2006
• MICRO : La elevación del colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad parece reducir en forma independiente el riesgo cardiovascular en pacientes en tratamiento hipolipemiante sin antecedente de internación por enfermedad cardiovascular.

Introducción

Existe una relación inversa entre la concentración plasmática de colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc [high-density lipoprotein cholesterol]) y la enfermedad coronaria (EC). La importancia del HDLc en la prevención y el tratamiento de la EC ha sido reconocida formalmente. La publicación en 1999 del informe del Veterans Affaire high density lipoprotein colesterol intervention trial (VA-HIT) mostró que el tratamiento con el fibrato gemfibrozil -administrado con el objetivo de elevar el HDLc y reducir los triglicéridos- redujo en forma significativa la incidencia de muerte por EC e infarto de miocardio no fatal en hombres con EC. Desde entonces, se han desarrollado drogas nuevas para elevar el HDLc en forma sustancial; no obstante, no resulta claro si su elevación se relaciona con la reducción de eventos cardiovasculares en forma independiente del colesterol total. Por ello, los autores realizaron un estudio para estimar el impacto de la modificación del HDLc sobre los eventos cardiovasculares y la influencia del tratamiento con drogas hipolipemiantes o por enfermedad cardiovascular previa.

Métodos

Se realizó un estudio de cohorte en Tayside, Escocia, que tiene una población de aproximadamente 400 000 habitantes. Se empleó una base de datos con información sobre los residentes de esta ciudad registrados por un médico general en enero de 1989. Los participantes debían presentar al menos 2 evaluaciones de HDLc séricas y de colesterol total realizadas con un intervalo > 30 días. El día de la segunda medición constituyó la fecha de ingreso al estudio. Los pacientes fueron clasificados en 4 grupos de acuerdo con el consumo de drogas hipolipemiantes y de antecedentes de internación por enfermedad cardiovascular. Los sujetos fueron incluidos en la cohorte de hipolipemiantes si se encontraban bajo tratamiento con estos agentes dentro del mes previo a la segunda evaluación, si no los recibían antes de la primera y si presentaban al menos 30 días de seguimiento. Los pacientes fueron agrupados en la cohorte de prevención primaria o secundaria sobre la base de los antecedentes de internación previa por enfermedad cardiovascular al menos una vez en los 5 años precedentes.

La base de datos bioquímica contenía información sobre las determinaciones séricas de HDLc y colesterol total realizadas entre 1989 y 2001. Las evaluaciones fueron excluidas del análisis si los pacientes habían sido internados por enfermedad cardiovascular en los 2 meses previos o en caso de presencia de los siguientes resultados en el mes previo: TSH (thyroid stimulating hormone) > 10 mU/l, glucemia > 10 mmol/l o proteinuria de 24 horas > 300 mg/dl. La variación de HDL fue calculada como (HDL2- HDL1)/ HDL1. HDL1 correspondía a la primera evaluación y HDL2, a la segunda. Los pacientes fueron clasificados en 4 grupos: grupo 1, sin modificación de HDL o disminución; grupo 2, aumento de HDL < 7%; grupo 3, aumento de HDL entre 7% y 20%; grupo 4, incremento de HDL > 20%. Con la información de la base de datos, los autores calcularon la dosis diaria de hipolipemiantes y el número de días de tratamiento. Un evento cardiovascular fue definido como el criterio de valoración compuesto de internación con diagnóstico primario de infarto de miocardio, angor, angioplastia o revascularización coronaria, ictus, ataque isquémico transitorio, insuficiencia cardíaca congestiva y muerte cardiovascular durante el período de seguimiento.

Las tasas de eventos cardiovasculares fueron comparadas entre las categorías de modificación de HDLc. Las covariables analizadas comprendieron edad al ingreso del estudio, sexo, HDLc, colesterol total y sus cambios, empleo de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, anticoagulantes, antiplaquetarios, alfa bloqueantes, beta bloqueantes, bloqueantes cálcicos, glucósidos cardíacos, diuréticos, nitratos e hipoglucemiantes orales durante el período de seguimiento.

Resultados

De los 105 758 pacientes de la base de datos bioquímica delperíodo 1989-2001, fueron incluidos 7 079 pacientes en la cohorte que recibió drogas hipolipemiantes y 11 736 sujetos en el grupo que no recibió estos agentes. En el primer caso, 5 510 fueron incluidos en la cohorte de prevención primaria y 1 569, en la de prevención secundaria; del segundo grupo, 10 897 pacientes fueron incluidos en la cohorte de prevención primaria y 839, en la de prevención secundaria. En general, la modificación del HDLc ajustada para el colesterol total no presentó un efecto independiente en ningún paciente. La prueba de heterogeneidad mostró que los efectos del tratamiento hipolipemiante variaron en forma significativa entre los sujetos de prevención primaria y secundaria.

Cohorte tratada

Grupo de prevención primaria. De los 5 510 pacientes, 5 251 (95.3%) recibieron hipolipemiantes durante el período de seguimiento. El empleo de estatinas y fibratos difirió en forma significativa entre el grupo 4 y los demás participantes; los pacientes del grupo 4 recibieron menos estatinas y más fibratos que los demás grupos (87.7%, 94.6%, 10.7% y 4.3%, respectivamente).

El empleo de beta bloqueantes, bloqueantes cálcicos e hipoglucemiantes orales difirió en forma significativa entre los 4 grupos de pacientes de acuerdo con las modificaciones de las HDL. Se registraron 314 eventos cardiovasculares durante el seguimiento por 9 407 años/persona. La tasa de eventos fue de 42.6/1 000 años/persona en el grupo 1, 31 en el grupo 2, 32.5 en el grupo 3 y 23.5 en el grupo 4. En comparación con el grupo 1, el riesgo de eventos cardiovasculares se redujo en el resto de los grupos y significativamente en el grupo 4.

Grupo de prevención secundaria. De los 1 569 pacientes, 1 499 (95.5%) recibieron hipolipemiantes durante el período de seguimiento. El empleo de beta bloqueantes e hipoglucemiantes orales difirió significativamente entre los 4 grupos. Se registraron 87 eventos cardiovasculares en 2 790 años/persona de seguimiento. La tasa de eventos fue de 30.5/1 000 años/persona en el grupo 1 en comparación con 30.7 en el grupo 2; 22.8 en el grupo 3; y 39.8 en el 4. El riesgo de eventos cardiovasculares fue similar en cada grupo.

Cohorte no tratada

Cohorte de prevención primaria. En 5 079, 1 997, 2 258 y 1 563 pacientes en los grupos 1 a 4 (respectivamente), el sexo y el empleo de beta bloqueantes, glucósidos cardíacos, anticoagulantes y de hipoglucemiantes orales difirieron significativamente. El grupo 4 de HDL estaba compuesto por mayor proporción de hombres y presentaba mayor empleo de hipoglucemiantes orales que el grupo 1. La utilización de drogas cardiovasculares fue menor en el grupo 4 en comparación con el grupo 1.

Cohorte de prevención secundaria. En 380, 161, 160 y 138 pacientes de los grupos 1 a 4 (respectivamente), el empleo de diuréticos, glucósidos cardíacos, anticoagulantes e hipoglucemiantes orales difirió significativamente. En el grupo 4 se empleó mayor proporción de diuréticos, glucósidos cardíacos e hipoglucemiantes orales y menor cantidad de anticoagulantes que en el grupo 1. El riesgo de eventos cardiovasculares fue similar entre los todos los participantes, en forma independiente del antecedente de internación por enfermedad cardiovascular. La cohorte de prevención primaria de pacientes no tratados con hipolipemiantes presentó menor tasa de eventos que aquellos que recibieron tratamiento con estos agentes.

Discusión

En el presente estudio, los autores evaluaron el impacto de la variación de los niveles de HDLc ajustados para el colesterol total sobre los eventos cardiovasculares. Como resultado, en los pacientes tratados con hipolipemiantes sin antecedentes de internación por enfermedad cardiovascular, una elevación del HDLc se asoció con menor riesgo cardiovascular independientemente del valor de colesterol total. No obstante, estos resultados no se observaron en pacientes con antecedente de internación por enfermedad cardiovascular o en aquellos que no recibían drogas hipolipemiantes. Sólo los aumentos sustanciales de las HDL (> 20%) se asociaron con menor riesgo de eventos cardiovasculares.

Los resultados de este estudio se suman a los de trabajos prospectivos previos que mostraron que las HDL predicen el riesgo de EC en forma independiente del colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad y de los triglicéridos. Además, el estudio VA-HIT mostró una reducción del 11% de eventos coronarios con gemfibrozil por cada incremento de HDL de 0.13 mmol/l.

Las drogas hipolipemiantes no sólo modifican las concentraciones de lípidos sino que los efectos adicionales de las estatinas y de los fibratos contribuyen en forma significativa a su beneficio clínico; por tanto, los cambios del HDLc observados en pacientes tratados con hipolipemiantes pudieronn haber actuado sólo como un marcador del beneficio clínico adicional.

La mayor adhesión a estatinas se asocia con menor riesgo de eventos cardiovasculares o mortalidad. Los pacientes del grupo 4 presentaron mayor adhesión a estos agentes que los del grupo 1 (44% frente a 47.3%). En general, las estatinas representaron 93% de las prescripciones de hipolipemiantes en el presente estudio. No obstante, los pacientes del grupo 4, con mayor aumento de HDL, emplearon más fibratos que estatinas en comparación con el grupo 1 (que utilizaron mayor cantidad de beta bloqueantes que reducen las HDL). Si bien los autores no consideraron las dosis de las drogas empleadas en este estudio, el gran aumento de HDL del grupo 4 podría relacionarse con la dosis empleada. Estudios recientes han demostrado que el tratamiento hipolipemiante intensivo reduce los eventos cardiovasculares más que los tratamientos leves.

Conclusión

El presente estudio mostró que la elevación del HDLc se asocia con reducción del riesgo cardiovascular en forma independiente del colesterol total, aspecto que se limitó a los pacientes tratados con hipolipemiantes sin antecedentes de internación por enfermedad cardiovascular. El mayor empleo de drogas cardiovasculares para la prevención secundaria probalemente haya ocultado esta relación en pacientes con antecedente de internación por enfermedad cardiovascular. Según los autores, los cambios de las HDL pudieron haber actuado como marcador para los efectos pleiotrópicos adicionales de las drogas hipolipemiantes.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología