Tratamiento de la Estenosis Mitral Reumática mediante Técnica Percutánea

• AUTOR : Flores Flores J, Ledesma Velasco M, Palomo Villada J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Resultados a Largo Plazo de la Valvuloplastía Mitral Percutánea con Técnica de Inoue
• CITA : Archivos de Cardiología de México 76(1):28-36, Ene 2006
• MICRO : La estenosis mitral de origen reumático se puede tratar con eficacia a largo plazo y sin morbimortalidad significativa mediante valvuloplastia percutánea con balón.

Introducción

Las enfermedades de la válvula mitral, en especial la estenosis (EM), suelen ser la secuela de la fiebre reumática. Su tratamiento habitual era la comisurotomía quirúrgica, hasta que en 1984 Inoue comenzó a practicar la valvuloplastia mitral por vía percutánea (VMP) mediante un balón introducido a través de una vena periférica. Más tarde también se aplicó con eficacia un balón doble. Los autores se propusieron evaluar los resultados obtenidos por el procedimiento a largo plazo y establecer cuáles son los factores capaces de predecirlos.

Metodología

Desde enero de 1994 hasta diciembre de 2000 se realizaron VPM a 456 pacientes con EM mediante el empleo de balón simple. Fueron incluidos quienes presentaban EM pura, sin calcificación extensa o fisión subvalvular grave, ausencia de trombos auriculares izquierdos, sin antecedentes de embolia sistémica y con área valvular menor de 1.5 cm2. Fueron excluidos los pacientes con insuficiencia mitral (IM) > 2 +, afección de otras válvulas que pudieran recibir tratamiento percutáneo, presencia de trombos auriculares y antecedentes de enfermedad vascular cerebral.

La media de edad fue de 43.8 años y el sexo predominante fue el femenino. Cuarenta pacientes se encontraban en clase funcional (CF) I, 305 en CF II, 93 en CF III y 18.3 en CF IV. El área valvular mitral (AVM) antes de la VMP era de 0.98 + 0.18 cm2 y la presión sistólica de la arteria pulmonar de 50 mm Hg. Los resultados de la VPM se calificaron como óptimos cuando se logró un AVM > 1.5 cm2, IM < 2 + y ausencia de complicaciones. Los resultados se consideraron subóptimos cuando se logró AVM entre 1.20 y 1.49 cm2, IM no > 2 + y se produjo alguna complicación. Fueron calificadas como complicaciones graves la perforación cardíaca, la necesidad de cirugía de urgencia, la embolia sistémica y la muerte. Los resultados fueron evaluados sobre la base de la IM grave, la necesidad de reinternaciones y de repetir VMP, el requerimiento de cirugía mitral y la muerte.

El ecocardiograma transtorácico y transesofágico para detectar la presencia de trombos auriculares, evaluar la anatomía de la válvula y medir el AVM precedió el procedimiento. La presencia de trombos se consideró leve cuando fue < 4 cm2, moderada entre 4 y 8 y grave > 8. También se midió la presión de la arteria pulmonar y el diámetro de la aurícula izquierda. La técnica de la VMP fue la clásica, descrita por Inoue.

Resultados

La eficacia inicial fue de 82.8% (AVM > 1.5 cm2, sin mortalidad, complicaciones o necesidad de cirugía ulterior). Se lograron resultados subóptimos en 10.3% y se mejoró la CF en 76.6%. Entre las complicaciones, se produjo IM en 15.9%, taponamiento cardíaco en 1.1% y comunicaciones interarteriales en 0.2%. La suma de las otras complicaciones fue de 3.2%, incluidos los hematomas en sitios de punción, las embolias periféricas y las arritmias. Durante el seguimiento fue necesario operar a 25 pacientes (5.5%) debido a IM o reestenosis.

La supervivencia libre de trastornos significativos fue de 428 casos (93.8%). En 8 pacientes se debió repetir la VMP. Mediante análisis univariado, que consistió en la evaluación de 8 parámetros clínicos, hemodinámicos y ecocardiográficos, se detectó que sólo el tamaño de la aurícula izquierda > 60 predice en forma independiente la supervivencia libre de trastornos. Después de realizado el procedimiento, los predictores abarcaron la obtención de AVM > 1.5 cm y la ausencia de IM.

Discusión

Los mejores resultados de la VMP se lograron en pacientes jóvenes con EM pura y mínima IM, válvulas flexibles no calcificadas y ritmo sinusal. De este modo, en la serie en estudio se logró eficacia en 82.2% de los pacientes tratados, cifra que se eleva a 93% si se incluyen los resultados calificados como subóptimos. Los autores consideran que el balón doble no es mejor que el simple empleado por ellos.

En esta serie, la IM como efecto adverso del procedimiento fue similar al de otras publicaciones. Los autores no debieron realizar cirugía de urgencia por esta causa sino que lograron controlarla hasta que en algunos casos consideraron conveniente llevar a cabo la operación, pero en forma electiva. Según los expertos, la mayoría de las complicaciones aparecidas se debieron a su inexperiencia inicial. Tuvieron 14.6% de reestenosis. En esta serie de pacientes, se observó una supervivencia libre de trastornos de 100%, 98%, 94% y 88% a 1, 3, 5 y 7 años, respectivamente, que los autores consideran similar a la de otras experiencias.

Conclusiones

La VMP es un procedimiento seguro y eficaz para el tratamiento de la EM de origen reumático cuando se emplea en pacientes seleccionados. Según los autores, es capaz de mantener al 90% de los individuos con áreas valvulares < 1.5 cm2 y en CF I.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología