Técnica Simplificada para Implante de Marcapaso Biventricular

• AUTOR : Oliva de Souza F, Mortati N, Braile D y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Aspectos Técnicos da Cateterização do Seio Coronariano Baseada no Componente Atrial do Eletrograma Intracavitário e Anatomia Radiológica Durante o Procedimento de Implante de Marcapasso Biventricular
• CITA : Arquivos Brasileiros de Cardiologia 86(4):261-267, Abr 2006
• MICRO : Una técnica simplificada de implante de marcapaso que utiliza la morfología auricular del electrocardiograma intracavitario y la anatomía radiológica. 

Introducción

La insuficiencia cardíaca (IC) es una enfermedad clínica muy frecuente con elevado grado de morbilidad y mortalidad, en la que muchos pacientes son refractarios al tratamiento farmacológico. El marcapaso cardíaco surgió recientemente como una alternativa quirúrgica para el tratamiento primario de pacientes con IC que no responden a los agentes farmacológicos.

Estudios más recientes han demostrado que la terapia de resincronización cardíaca por medio de la estimulación biventricular es un tratamiento coadyuvante a la terapia farmacológica optimizada en pacientes con IC refractaria, causada por disfunción ventricular izquierda crónica y trastornos de conducción intraventricular, que promueve la mejoría de la función cardíaca y de la calidad de vida. La técnica para la estimulación ventricular izquierda puede realizarse en forma epimiocárdica (toracotomía) o por el epicardio vía intravenosa. Esta última es la técnica de elección y su mayor limitación consiste en la cateterización e inserción del cable electrodo en el seno coronario (SC) y sus ramas para estimulación del ventrículo izquierdo (VI). El implante del cable electrodo específico para la estimulación ventricular izquierda es un procedimiento relativamente complejo, que involucra variaciones de la anatomía de las venas coronarias, la calidad del material utilizado y la experiencia del cirujano. Con los buenos resultados presentados con este tratamiento coadyuvante, la terapia de resincronización cardíaca es un tratamiento de rutina en pacientes previamente seleccionados. No obstante la evolución del material y la técnica del procedimiento, la tasa de fracaso aún es relevante.

El objetivo del presente trabajo consistió en presentar una proposición técnica simplificada para cateterización del SC por medio de la anatomía radiológica y del electrocardiograma intracavitario, con énfasis en el componente auricular, la tasa de éxito, las complicaciones y el tiempo total de radioscopia.

Métodos

Fue un estudio de diseño retrospectivo realizado en el Servicio de Clínica y Cirugía Cardiovascular de la Real e Benemérita Sociedade Portuguesa de Beneficência de San Pablo, y los datos fueron reunidos entre octubre de 2001 y octubre de 2004.

Ciento treinta pacientes, con edades comprendidas entre los 31 y 84 años (media 59.0 ± 12.6 años), constituyeron la población del estudio; 58 (44.6%) eran mujeres y 72 (55.4%) varones, todos portadores de cardiomiopatía dilatada (CMD).

Fueron incluidos los pacientes con CMD más: 1) IC congestiva clase funcional (NYHA) III o IV refractaria a la terapia farmacológica optimizada; 2) CMD sin posibilidades de corrección quirúrgica; 3) pacientes sin indicación primaria de restablecimiento de la frecuencia cardíaca o del sincronismo auriculoventricular, o de ambos; 4) disturbio de conducción interventricular exteriorizado bajo la forma de patrón de bloqueo de rama izquierda, de rama derecha o de rama izquierda inducido por estimulación cardíaca ventricular derecha exclusiva, asociado o no al bloqueo divisional anterosuperior; 5) duración del complejo QRS mayor o igual a 130 ms; y 6) presencia de ritmo sinusal.

Los criterios de exclusión abarcaron: 1) infarto o angina inestable en los últimos 3 meses; 2) miocarditis aguda; 3) embarazo y 4) abuso de sustancias o alcohol.

Todos los procedimientos fueron realizados con anestesia local y, eventualmente, con sedación, de acuerdo al grado de la IC y de la tolerancia al decúbito. Todos los pacientes recibieron antibióticos profilácticos una hora antes del procedimiento. Fueron posicionados en decúbito dorsal horizontal; la monitorización electrocardiográfica fue realizada con todos los electrodos dispuestos en hemitórax derecho o izquierdo (según el lado de la operación), de manera que todos quedasen alejados de la silueta cardíaca (2 electrodos en la región del deltoides derecho [anterior y posterior] y 1 en la línea axilar anterior izquierda en el séptimo espacio intercostal). La derivación utilizada fue la bipolar D2, donde el electrodo estuvo siempre activo y posicionado en la región deltoides.

El primer cable electrodo a ser posicionado fue el del ventrículo derecho, seguido por el de la aurícula derecha, ambos cuando fue posible ubicarlo por la vena cefálica izquierda. Los cables electrodos (fijación activa) fueron situados en lugares tradicionales o donde se obtuvieron umbrales de estimulación, de sensibilidad e impedancia aceptables. En los casos con indicación de implante de cardioversor-defibrilador implantable se utilizó cable electrodo doble resorte de fijación pasiva en el extremo del ventrículo derecho. En los portadores de marcapaso de doble cámara previamente implantado se realizó sólo una punción para el pasaje del cable electrodo para la estimulación del VI. El último cable electrodo a ser ubicado fue el del SC para estimulación del VI, que pasó por medio de una nueva punción de vena subclavia y la cateterización del SC se logró con la utilización de la anatomía radiológica con fluoroscopia en incidencia oblicua anterior izquierda en un ángulo de 35º y electrocardiograma intracavitario unipolar obtenido por la conexión del cable electrodo de SC con el cable electrodo explorador de monitorización electrocardiográfica.

El cable electrodo fue adaptado para respetar la anatomía de la aurícula derecha y posicionado en el tabique auricular bajo. En esa posición fue movilizado levemente en direcciones superior, inferior (con la anatomía radiológica), anterior y posterior (electrocardiograma intracavitario). Luego de la cateterización del ostium del SC con el mismo cable electrodo, éste fue ubicado en una vena tributaria del sistema venoso coronario, para lo que se aprovechó la formación de la misma guía empleada para la cateterización del ostium o, en determinados casos, una nueva guía adaptada en «S» fue introducida en el cable electrodo, que facilitó la ubicación. Las venas de la pared lateral y posterior del VI fueron elegidas preferentemente; luego, la estabilidad del catéter, la ausencia de estimulación diafragmática con estimulación de energía máxima (10 voltios), los umbrales de estimulación, la sensibilidad e impedancia del VI y biventricular, en los casos de generadores sin salida independiente.

Resultados

En todos los pacientes se realizó la estimulación ventricular izquierda y la canulación del SC con la utilización de la anatomía radiológica y el electrocardiograma intracavitario; fue efectuada con éxito en 129 casos. El implante del sistema no fue posible en 8 participantes.

En el momento de la canulación del ostium, el componente auricular se presentó isodifásico en 126 (96.9%) pacientes y, predominantemente, positivo en 3 (2.3%). El posicionamiento del cable electrodo en tributarias del SC se logró con éxito en 122 casos (91.5%), con tiempo medio de radioscopia de 18.69 (± 15.2) min. Con el entrenamiento del cirujano, la tasa de eficacia aumentó en forma progresiva: en el primer año fue de 55.5%, con tiempo medio de radioscopia de 43.6 (± 18.6) min; en el segundo, 92.6% con 18.21 (± 13) min y, en el tercero, 97.9% con tiempo medio de 13.18 (± 4.9) min.

Los autores encontraron dificultad en la canulación del SC en 12 pacientes. En 5 casos se realizaron maniobras con el cable electrodo y la guía que posibilitaron el paso a través del ostium, que mostró la ubicación posterior del SC. En 7 casos se utilizó una guía más rígida y con curvatura más acentuada, que facilitó el paso del cable electrodo. En 15 pacientes se detectó dificultad en el paso del cable electrodo aproximadamente en la posible región de drenaje de la gran vena cardíaca en el SC, que se solucionó en 9 pacientes mediante manipulaciones sucesivas del cable electrodo y su guía. En 6 casos, la guía preadaptada fue cambiada por una recta más rígida. En 12 pacientes se debió reposicionar el cable electrodo luego de retirada la guía y de su desplazamiento accidental. Diez pacientes presentaron estimulación diafragmática; en 9 de ellos, el cable electrodo fue reposicionado con éxito. Tres pacientes presentaron bloqueo atrioventricular total transitorio luego de la manipulación del cable electrodo en la cavidad ventricular derecha. El tiempo medio de utilización de la radioscopia fue de 18.69 minutos.

Discusión y conclusión

En este estudio, los autores presentaron la experiencia en un solo centro, de una técnica que busca facilitar la canulación del SC basada en la anatomía radiológica y el electrocardiograma intracavitario con énfasis en la morfología del electrocardiograma auricular. La tasa de eficacia del 91.5% fue similar a la expresada en la bibliografía previa con una curva de aprendizaje claramente demostrada por el porcentual de eficiencia en el primer año de experiencia de 55.5%, comparada con el último año, de 97.9%. El registro europeo CONTAK informó que el tiempo medio de duración del procedimiento y la tasa de eficacia es directamente proporcional a la experiencia del cirujano. Los profesionales con experiencia de más de 20 implantes obtuvieron los tiempos menores de procedimiento, asociados con los períodos más reducidos de utilización de radioscopia para el implante. La mediana de tiempo para la intervención fue de 90 ± 38 min, con tiempo de radioscopia de 27 ± 21min. En el caso de los autores, el tiempo medio de utilización total de radioscopia fue de 18.69 min. Comparado con el comunicado en la bibliografía, este tiempo medio fue menor que los citados por Kautzner y colaboradores, Purerfellner y colaboradores, Butter y colaboradores e Yee y colaboradores. Esta observación puede explicarse porque en los trabajos citados se involucraron muchos cirujanos y, en algunos casos, diversos centros, y los resultados pueden haber sido influenciados por la experiencia de cada profesional. En el trabajo de los autores, los resultados recibieron influencia de la curva de aprendizaje de un solo cirujano. En la experiencia de los investigadores del presente estudio no se utilizó la vaina para cateterizar el SC, que fue canulado directamente con el cable electrodo, y disminuyó las posibilidades de desplazamiento con el retiro de la vaina y el consecuente alargamiento en el tiempo del procedimiento.

Los expertos encontraron dificultad en 12 pacientes para cateterizar el ostium del SC, y en 15 se detectaron complicaciones para atravesar el electrodo a través del SC. La técnica de implante propuesta por los autores, que utiliza la morfología del componente auricular del electrocardiograma intracavitario y la anatomía radiológica, demostró ser sencilla, segura y efectiva para la canulación del ostium del SC; además, requirió tiempos reducidos de radioscopia.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología