El Diagnostico De Fibromialgia Asociada Con Enfermedad De Gaucher Evita Tratamientos Costosos E Innecesarios

AUTOR : Brautbar A, Elstein D, Pines B y colaboradores

TITULO ORIGINAL : Fibromyalgia and Goucher’s Disease

CITA : QJM 99(2):103-107, Feb 2006

MICRO : La fibromialgia puede aparecer como un síndrome aislado o como una entidad asociada con otras enfermedades. En pacientes con enfermedad de Gaucher todavía no es claro si la frecuencia de fibromialgia es más elevada pero su búsqueda parece completamente justificada, dado que en los pacientes en los que se confirma el diagnóstico se evitarían tratamientos innecesarios y costosos.

Introducción

La enfermedad de Gaucher (EG), el trastorno por almacenamiento lisosomal más frecuente, se hereda en forma autosómica recesiva y es consecuencia de una deficiencia del gen de beta-glucocerebrosidasa. El glucocerebrósido se acumula fundamentalmente en las células del sistema reticuloendotelial -monocitos y macrófagos- y su consecuencia final es una amplia diversidad de signos y síntomas clínicos. Los tipos II y III de la enfermedad son formas neuropáticas; sin embargo, la forma no neuropática (tipo I) es la más frecuente. Se observa fundamentalmente en pacientes de origen judío Ashkenazi. Los pacientes pueden tener compromiso clínico grave con esplenomegalia, hiperesplenismo, infartos esplénicos, hepatomegalia, compromiso de la médula ósea, osteopenia, dolores óseos, fracturas patológicas y necrosis avascular de grandes articulaciones. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con expresión homocigota de la mutación N3705 (1226G) presenta enfermedad leve o asintomática. Los individuos que muestran manifestaciones clínicas suelen beneficiarse con tratamientos destinados a reducir la hepatoesplenomegalia y a normalizar los parámetros hematológicos. Aunque la calidad de vida también mejora, esta terapia suele ser muy costosa. Debido a que cada vez es mayor el número de pacientes con EG, en especial en centros de derivación, se reconocen con más frecuencia las manifestaciones clínicas menos habituales. Asimismo, se ha manifestado que estos pacientes están expuestos a presentar otras enfermedades, una situación que se torna particularmente importante cuando la respuesta al tratamiento de reemplazo enzimático no es la esperada. Una de las manifestaciones clínicas que motiva mayor atención médica en pacientes con EG es la sensación de malestar generalizado, con dolores musculoesqueléticos en todo el cuerpo. Es frecuente la fatiga, porque estos pacientes presentan anemia; también es habitual que refieran trastornos del sueño, parestesias y depresión, síntomas que no siempre responden al tratamiento enzimático. Considerados en conjunto, estos hallazgos pueden ser compatibles con el diagnóstico de síndrome de fibromialgia (SFM); en caso de que esta sea la verdadera etiología, el tratamiento obviamente debe ser diferente, señalan los autores.

El SFM se establece en función de la identificación de manifestaciones particulares, entre ellas, los puntos de dolor, su magnitud y el dolor musculoesquelético a la palpación. Sin embargo, es una enfermedad difícil de diagnosticar, que se caracteriza esencialmente por fatiga y malestar inespecífico, clasificado en forma diferente según el profesional que evalúa al paciente. No obstante, es bastante habitual que los pacientes presenten simultáneamente alguna otra enfermedad crónica que actúa como elemento desencadenante. Por ejemplo, la tiroiditis autoinmune se ha asociado con SFM, un hallazgo que sugiere una cierta predisposición bioquímica en algunos pacientes. Por último, añaden los expertos, según estudios efectuados en animales, el SFM sería un síndrome de hiperactividad simpática que responde al bloqueo neurológico, un fenómeno que indica cierto compromiso del sistema nervioso autonómico.

Debido a que hay muchos pacientes con EG leve pero con síntomas compatibles con SFM, en esta oportunidad los autores determinaron la verdadera prevalencia de este síndrome en pacientes con EG, con la finalidad de identificar aquellos sujetos en los que la terapia específica para el SFM podría ser beneficiosa.

Métodos

Se invitó a participar a pacientes con EG asistidos en un amplio centro de derivación. Se incluyó un grupo control, integrado por 108 individuos sanos de origen judío Ashkenazi. En todos los casos se tuvo en cuenta la edad, el sexo, los antecedentes familiares, los ingresos y las características educativas y demográficas. Todos completaron el Fibromyalgia Impact Questionnaire para establecer la presencia e intensidad de dolor, la ansiedad, depresión, fatiga, rigidez matutina y sensación de bienestar general. Asimismo, se contempló la influencia de la salud física y mental sobre el bienestar en la semana anterior y la existencia de parestesias, cefalea y trastornos del sueño. Por su parte, la ansiedad y depresión se valoraron específicamente con las escalas AIMS, el Hopkins Symptom Cheklist 90 para ansiedad (SCL 90-ANX) y el cuestionario de calidad de vida (SF-36). Se revisaron las historias clínicas y se calculó el Severity Score Index (SSI). El diagnóstico de SFM se basó en los criterios del American College of Rheumatology de 1990: los puntos de dolor y los puntos control se valoraron con aplicación manual de presión y con un dolorímetro.

Resultados

Seis pacientes (5 mujeres) de 109 sujetos con EG presentaron manifestaciones compatibles con SFM, que no estuvieron presentes en ninguno de los controles. La edad en el momento del diagnóstico de la EG (por lo general, un indicador de gravedad) no fue distinta en pacientes con SFM (1 a 40 años) y en aquellos sin este síndrome (19 a 46 años). Sin embargo, los 6 participantes con SFM presentaron un puntaje sustancialmente más elevado en el SSI respecto de los pacientes restantes con EG (15.7 y 10.6, respectivamente). Asimismo, se observó que los sujetos con SFM tuvieron mayor número de enfermedades asociadas (p = 0 0.014): 4 de ellos (67%) recibían terapia de reemplazo enzimático en comparación con el 33% del resto de la población de individuos con EG (p = 0.018). Otros 4 pacientes con SFM mostraban grave compromiso óseo (necrosis avascular de grandes articulaciones o fracturas patológicas), un porcentaje considerablemente mayor respecto del resto de los pacientes con EG (p = 0.018). No se registraron diferencias significativas entre pacientes con EG y controles en términos de puntos dolorosos específicos de SFM o puntos control; sin embargo, los sujetos con EG refirieron con más frecuencia rigidez matutina y dolor. No se observaron diferencias sustanciales en las escalas de depresión y ansiedad.

Discusión

La EG tipo I, fundamentalmente en pacientes portadores de la mutación N3705 en un alelo, es una enfermedad crónica con expresión clínica muy variable. Si bien la mayoría de los pacientes tiene enfermedad leve, una minoría presenta características de moderada a grave intensidad que sólo responde a la terapia de reemplazo enzimático, de inicio precoz. En estos últimos casos es característico el compromiso óseo: artralgias inespecíficas, dolor óseo y crónico de huesos que evoluciona en el transcurso de décadas.

El dolor asociado con el SFM puede tratarse exitosamente con antagonistas de los receptores de serotonina (5-HT), como el tropisetrón. En caso que el SFM que se observa en pacientes con EG no esté relacionado con la enfermedad metabólica, terapias similares podrían beneficiar a estos sujetos, señalan los autores. También se sugirió que el mecanismo subyacente en el SFM es un trastorno en el metabolismo del triptófano; de hecho, un trabajo de depleción de triptófano en 17 pacientes con SFM y 17 controles mostró una reacción semejante en ambos grupos en relación con todos los marcadores evaluados. Sin embargo, en los pacientes se constató una elevación significativa en los niveles de interleuquina (IL)-6. En opinión de los expertos, los hallazgos sugerirían una base bioquímica en la etiopatogenia del SFM, tal vez una alteración en el metabolismo del triptófano: su depleción activaría el metabolismo de 5-HT y la producción de IL-6, un circuito que no aparecía en sujetos sanos. No obstante, en pacientes con EG, la concentración de IL-6 está sustancialmente elevada; además, uno de los polimorfismos del gen de IL-6 (genotipo C/C) podría estar asociado con una forma leve de EG.

En este trabajo, los pacientes con SFM tuvieron un elevado SSI y presentaron con más frecuencia enfermedad ósea; por lo tanto, 4 de ellos recibían tratamiento de reemplazo enzimático. Además, cada uno tenía otra enfermedad crónica grave. La aparición de puntos de SFM podría obedecer a cualquiera de estas etiologías, a su combinación o una predisposición particular. Debido al escaso número de pacientes en el presente estudio fue imposible analizar cada una de estas posibilidades.

La identificación del SFM permite ofrecer al paciente opciones terapéuticas alternativas. Este aspecto también es importante desde el punto de vista sanitario, dado que el costo del tratamiento de la EG es sumamente elevado. De hecho, es posible que algunos pacientes con EG leve y síntomas compatibles con SFM se beneficien con una terapia sintomática específica y no requieran tratamiento enzimático. Por lo tanto, según los autores, en todos los pacientes con EG y en especial en aquellos con EG leve, deberían buscarse con particular atención los puntos dolorosos del SFM, además de las valoraciones convencionales.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica