El Tratamiento de Resincronización Cardíaca Mejora la Clase Funcional en la Insuficiencia Cardíaca

• AUTOR : Boriani G, Biffi M, Martignani C y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Electrocardiographic Remodeling during Cardiac Resynchronization Therapy
• CITA : International Journal of Cardiology 108(2):165-170, Abr 2006
• MICRO : La colocación de marcapasos biventricular continuo produjo cambios en el QRS que correlacionaron en forma moderada con la inversión del remodelamiento del ventrículo izquierdo, que mostró la utilidad de este índice para la evaluación de los efectos del tratamiento de resincronización.

Introducción

El tratamiento de resincronización cardíaca (TRC) es complementario y no farmacológico y se indica a pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) moderada a grave, asociada con complejo QRS ancho. En general, el complejo QRS ancho (mayor a 120 ms) ha sido el criterio aceptado como necesario para seleccionar candidatos para este tratamiento, y la electroestimulación biventricular (MBV) con frecuencia se asocia con estrechamiento del QRS. Debido a que cerca del 30% de los pacientes no responden al TRC, se ha mostrado mucho interés en la posibilidad de identificar a quienes responden mediante criterios clínicos, electrocardiográficos (ECG) o ecocardiográficos. Es discutido el papel del acortamiento del QRS durante el TRC como un predictor de respuesta positiva.

En el presente estudio, los autores investigaron los efectos agudos y a mediano plazo del MBV y de otras modalidades de electroestimulación sobre el ECG, tanto sobre la duración del QRS como del intervalo JT.

Material y métodos

En este estudio de seguimiento prospectivo se registraron todos los pacientes derivados desde noviembre de 2002 hasta enero de 2004 para implante de un dispositivo para TRC, de acuerdo con las guías de ACC/AHA debido a IC refractaria al tratamiento, clase funcional III-IV de la NYHA y asociado a un complejo QRS mayor a 120 ms.

Además de los estudios pertinentes, el protocolo del estudio incluyó un ECG previo al implante («basal») y otro luego de 3 meses de MBV continuo («seguimiento»). El ECG se realizó siempre luego de una electroestimulación continua a 100 latidos por minuto en las siguientes modalidades: AAI, DDD con electroestimulación en el ventrículo derecho (VD), DDD con electroestimulación en el ventrículo izquierdo (VI) y DDD con MBV simultáneo. El retraso auriculoventricular se programó de acuerdo con la demora auriculoventricular espontánea, informada por Auricchio y colaboradores [0.5 x (PR espontáneo – 30 ms)]. Luego de 3 meses de MBV continuo, se obtuvo un ECG durante el MBV tipo DDD y a los 10 minutos de cambiar a cada una de las otras modalidades.

El intervalo JT se midió desde el final del QRS al final de la onda T. Las mediciones del QRS y del intervalo JT se realizaron en cada una de las 12 derivaciones con posterior cálculo del valor promedio.

Resultados

Los 20 pacientes elegibles completaron el protocolo y se incluyeron en el análisis final. La media de edad fue de 62 años, 15 participantes fueron hombres y 5 mujeres, 18 se encontraban en clase funcional III y 2 en clase funcional IV a pesar de un tratamiento farmacológico óptimo. El QRS basal promedio fue de 157.6 + 30.2 ms. Todos los pacientes presentaron mejoría en los síntomas de IC, con una reducción de la clase funcional de 3.1 + 0.3 a 2.4 + 0.7. En total, el 70% de los participantes mejoraron al menos una clase funcional. Esta mejoría sintomática se asoció con cambios significativos en la función y el diámetro del VI. La fracción de eyección (FE) aumentó del 27.5% a 36.6%, a la vez que se redujo el diámetro de fin de sístole, el de fin de diástole, el volumen de fin de diástole y el volumen de fin de sístole. La evaluación de los intervalos en estimulación modo AAI mostró un acortamiento significativo de la duración del QRS, de 156 a 133 ms, sin cambios sustanciales en el intervalo JT. Se observó una correlación moderada entre el porcentaje de cambio del QRS y el volumen de fin de diástole o la FEVI.

El QRS se midió con diferentes modalidades de estimulación (AAI, DDD-MBV, DDD-VD y DDD-VI) en condiciones basales y luego de 3 meses de MBV continuo. Debe destacarse que, ya en condiciones basales, el MBV mostró una mejoría significativa en la duración del QRS respecto del modo AAI, como con las otras 2 modalidades. Luego de 3 meses, el cambio a las otras formas produjo un efecto variable en la duración del QRS, el más destacable fue el aumento de la duración durante la modalidad DDD-RV en comparación con la misma modalidad al ingreso. Luego de volver a cambiar (desde MBV) a AAI (que permitió una conducción ventricular intrínseca espontánea) se observó una tendencia hacia la disminución de la duración del QRS respecto de aquellos observados en condiciones basales con electroestimulación AAI.

Discusión

El presente estudio, dirigido a analizar los efectos eléctricos y estructurales del MBV, brinda información acerca de la importancia clínica del monitoreo ECG al lado de la cama del paciente para evaluar los efectos del tratamiento.

Existe un interés creciente respecto de los índices de despolarización y repolarización evaluados por el ECG como reflejo de cambios en la carga mecánica ventricular o en la función ventricular en pacientes con IC grave. Por este motivo, los autores investigaron los efectos en el ECG del MBV tanto sobre la despolarización (QRS) como en la repolarización (intervalo JT). Se observaron efectos favorables del TRC sobre la clase funcional. Respecto de la duración del QRS, luego de 3 meses de TRC se observó una correlación moderada entre las variaciones del QRS y cambios concomitantes en el volumen de fin de sístole (un índice ampliamente aceptado de remodelamiento inverso favorable luego del TRC); esta disminución de la duración del QRS se puede considerar como un reflejo del remodelamiento inverso inducido por la resincronización del VI. La heterogeneidad en la población del estudio (pacientes isquémicos versus no isquémicos) y la variabilidad en la alteración en la conducción intraventricular (periférica o periinfarto) puede ayudar a explicar porqué la correlación no fue más estricta.

En este estudio se observaron comportamientos similares a los comunicados en otras investigaciones: los pacientes que responden en forma favorable al TRC presentan un mayor acortamiento de la duración del QRS con el MBV respecto de los no respondedores. Específicamente, este estudio se focalizó sobre el porcentaje de variación del QRS que brinda mayor indicio respecto de la utilidad de un parámetro directo, como el porcentaje de cambio en la duración del QRS para predecir la respuesta a mediano plazo al TRC en pacientes individuales. El gran número de candidatos potenciales al TRC puede hacer que este procedimiento se vuelva particularmente interesante en la práctica clínica.

El cambio de MBV a electroestimulación DDD-VD se asoció con mayor incremento en la duración del QRS a los 3 meses (respecto de las observaciones en condiciones basales).

Los autores también evaluaron el intervalo JT con el objetivo de investigar los efectos del TRC sobre la repolarización. En los pacientes incluidos en el estudio, el intervalo JT no cambió en forma significativa luego de un período de 3 meses de MBV, pero sus variaciones no parecieron asociarse con índices ecocardiográficos de remodelamiento inverso estructural (reducción de los volúmenes del VI y mejoría de la FE) luego de 3 meses de MBV continuo. Por lo tanto, los índices de la repolarización, sensibles a cambios en la carga mecánica en otros grupos, no parecen ser útiles para evaluar los efectos a mediano plazo del TRC. Además, en pruebas agudas de una serie de modalidades que ejercen diferentes efectos electromecánicos no afectarían al intervalo JT.

Limitaciones del estudio

Según los autores, las limitaciones abarcaron: 1) el reducido número de pacientes y su etiología heterogénea; 2) la inducción del remodelamiento inverso es sólo uno de los efectos positivos funcionales y estructurales asociados al TRC; 3) el modelo del estudio no contempló la evaluación del eje del QRS, otro parámetro que merece investigación; y 4) la presente investigación no se diseñó para brindar información pronóstica.

Conclusiones

Las variaciones en la duración del QRS inducidas luego de 3 meses de MBV continuo mostraron una correlación moderada con la inversión del remodelamiento del VI, lo que sugiere la aplicabilidad de este índice como una herramienta inicial para la evaluación a mediano plazo de los efectos del TRC. Por el contrario, el intervalo JT no se modificó de manera sustancial por el MBV. El ensanchamiento del QRS que sucedió durante la electroestimulación del VD aumentó luego de 3 meses de MBV (respecto de la evaluación aguda), lo que sugiere una acentuación de la desincronía eléctrica inducida por electroestimulación cuando la estimulación del VD se aplica luego de la resincronización inducida por MBV.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica