Evaluación y Tratamiento del Pie Diabético

• AUTOR : Fard AS, Esmaelzadeh M, Larijani B
• TITULO ORIGINAL : Assessment and Treatment of Diabetic Foot Ulcer
• CITA : International Journal of Clinical Practice 61(11):1931-1938, Nov 2007
• MICRO : La evaluación y el tratamiento adecuados de los pacientes con pie diabético puede conducir a menor prevalencia de lesiones y a la disminución de la necesidad de realizar amputaciones.

Introducción

La diabetes mellitus (DBT) es una de las enfermedades metabólicas más importantes, con compromiso de hasta al 20% de la población general en algunas regiones del mundo. Una de sus principales complicaciones es la aparición de úlceras en el pie (UPD), cuya incidencia varía entre el 1% y 4%, con una prevalencia de hasta el 10.5%. Esta afección es el motivo de hasta el 20% de las internaciones asociadas con la DBT y la causa de estadía hospitalaria más prolongada vinculada con la enfermedad. Además, los autores recuerdan que la DBT es la causa más frecuente de amputación de los miembros inferiores. Las úlceras se asocian directamente con el tiempo de evolución de la DBT más que con la edad del paciente al momento del diagnóstico, tanto para la DBT tipo 1 como para la de tipo 2.

Patogénesis y factores de riesgo

La hiperglucemia provoca cambios funcionales en la permeabilidad de las membranas celulares, cuya consecuencia es la alteración en el intercambio de oxígeno tanto en los vasos pequeños como a nivel macrovascular. Este fenómeno, asociado con la alteración de la inervación motora, sensitiva y autonómica, da lugar a las condiciones locales necesarias para que, al producirse un traumatismo, aparezcan las úlceras.

Por un lado, la neuropatía motora conduce a debilidad y atrofia muscular; por otra parte, el compromiso sensitivo provoca menor sensibilidad al dolor, la presión y el calor. Al mismo tiempo, la neuropatía autonómica lleva a la disminución del sudor, con lo cual se provocan microlesiones en la piel que permiten la invasión microbiana. Asimismo, los fenómenos de glicosilación del colágeno conducen al engrosamiento de las estructuras periarticulares, que incluye tanto a la cápsula articular como a los tendones y los ligamentos. El resultado es una artropatía crónica, progresiva y destructiva. El tendón de Aquiles también pierde su elasticidad, lo que puede dar lugar al pie equino. La así llamada tríada clásica, integrada por neuropatía, microtraumatismos del pie y deformidad, se observa en más del 63% de los pacientes afectados.

De este modo, se distinguen factores de riesgo fisiopatológicos, anatómicos y ambientales para la aparición de las UPD. Entre los más destacables, cabe mencionar el antecedente de una UPD o una amputación, ya que, de acuerdo con los autores, la tasa de recurrencia es del 70% dentro de los 5 años del diagnóstico inicial. Según distintas publicaciones, la retinopatía y el hábito tabáquico no parecen guardar una relación directa con las UPD; en cambio, la nefropatía, el sexo masculino y el sobrepeso pueden considerarse factores de predisposición.

Evaluación y examen físico

Debe comprender la piel y los sistemas musculoesquelético, vascular y neurológico. El examen dermatológico incluirá la inspección de todas las caras de ambos pies, en búsqueda de zonas de maceración cutánea, intertrigos digitales y cambios asociados con la DBT, incluso dermopatía diabética y necrobiosis lipoídica. También debe evaluarse la temperatura de la piel. Para la valoración del lecho vascular, se palparán los pulsos, incluyendo ambos pedios, tibiales posteriores, poplíteos y femorales, así como la velocidad de relleno capilar a nivel de los dedos de los pies. Pueden asociarse pruebas no invasivas, como el índice tobillo-brazo y dedo-brazo, o el uso de ecografía con Doppler, que tiene tasas de sensibilidad y especificidad que superan el 90%. En relación con el examen neurológico, deben evaluarse los reflejos osteotendinosos y la sensibilidad superficial y profunda. Hay tablas de puntajes que combinan estos datos para determinar el grado de compromiso neurológico.

En cuanto a la presencia de úlceras, se catalogan con la clasificación propuesta por Wagner: grado 0 (ausencia de UPD en un pie de riesgo), grado 1 (úlcera superficial que no compromete planos profundos), grado 2 (úlcera con compromiso de tejidos blandos, pero con indemnidad del hueso y ausencia de abscesos), grado 3 (úlcera profunda con celulitis o abscesos, en general asociada con osteomielitis), grado 4 (gangrena localizada) y grado 5 (gangrena extensa con compromiso de todo el pie).

Estudios complementarios

Los cultivos del área infectada son de utilidad para guiar adecuadamente el tratamiento; se recomienda la biopsia como método de toma de muestra.

En cuanto a las imágenes, si bien la radiografía convencional del pie resulta rentable, es un método de escasa sensibilidad para el diagnóstico temprano de osteomielitis. A tal fin, resultan más eficaces las técnicas de alta complejidad, como la tomografía computarizada, la resonancia magnética y la gammagrafía ósea o a través de leucocitos marcados. Algunos de estos métodos pueden resultar útiles para guiar la toma de la biopsia.

Tratamiento

De acuerdo con los autores, las estrategias terapéuticas para los pacientes con UPD deben ser interdisciplinarias, ya que el tratamiento en equipo puede resultar más rentable para reducir la posibilidad de amputaciones de los miembros.

Existen 3 herramientas para el tratamiento de la UPD: la cirugía de desbridamiento, el uso de antibióticos y, de ser necesaria, la revascularización. El desbridamiento amplio es el paso inicial y más trascendente para la cicatrización de la UPD, y debe llegar hasta tejido limpio y sangrante. Existen numerosas publicaciones que señalan que esta técnica es esencial para disminuir el riesgo de amputación, que es hasta 40 veces mayor en los pacientes diabéticos que en la población general. Los autores señalan, además, que tanto una nueva amputación contralateral como la revisión quirúrgica de un procedimiento previo son frecuentes en los pacientes con pie diabético.

En cuanto a los antibióticos, se prefiere el uso de tratamientos sistémicos, por vía oral o intravenosa, en función de la gravedad de la lesión y del estado clínico del paciente. Dado que el germen aislado con más frecuencia es Staphylococcus aureus, debe optarse por antimicrobianos con espectro para esta bacteria. En caso de existir infección por dermatofitos, también puede comenzarse tratamiento antifúngico. En cambio, no se recomienda el uso de antibióticos tópicos.

Si se sospecha insuficiencia vascular, puede plantearse la evaluación inicial no invasiva. Ante la presencia de lesiones graves, gangrena u osteomielitis se considerará la posibilidad de efectuar desbridamiento y amputación, o revascularización o angioplastia.

En pacientes con artropatía de inicio agudo deberá evitarse la sobrecarga articular hasta la resolución de los síntomas. Los bisfosfonatos constituyen una alternativa farmacológica para el tratamiento del dolor, tanto a través de la infusión de pamidronato por vía intravenosa como con el uso de alendronato administrado semanalmente por vía oral.

Asimismo, la técnica de molde completo, adaptado a la forma del pie, permite redistribuir el peso y, de este modo, asegurar que el paciente pueda deambular hasta que la UPD cicatrice.

En cuanto a la neuropatía en sí misma, tanto la duloxetina como la pregabalina se encuentran aprobadas por la Food and Drug Administration para su uso y resultan eficaces y seguras. Muchos otros fármacos han sido utilizados en ensayos clínicos más pequeños, entre los que se destacan los antidepresivos tricíclicos, la capsaicina y los opiáceos.

Entre otros tratamientos descritos, cabe destacar los avances en el uso de parches con efecto antimicrobiano y las llamadas terapias celulares o biológicas.

En todos los casos, el diagnóstico precoz y el tratamiento temprano reducen la necesidad de amputación.

Costo y mortalidad

El costo de tratamiento de una UPD en los EE.UU. se estima en hasta 8 000 dólares; esta cifra se duplica en caso de internación por infección sobreagregada y puede superar los 50 000 dólares en caso de requerir amputación.

La UPD se asocia con altas tasas de morbilidad. En los países en vías de desarrollo, la mortalidad puede alcanzar el 54% dentro de los 2 años del diagnóstico en pacientes no operados.

Prevención

En numerosas publicaciones de Europa y los EE.UU. se afirma que los programas de prevención y tratamiento reducen la prevalencia de UPD. Los autores agregan que el examen de los pies en los pacientes diabéticos no se realiza con regularidad en el consultorio de atención primaria. Además, sostienen que muchos profesionales de la salud no conocen los mecanismos que llevan a la aparición de úlceras.

Los investigadores señalan que el examen frecuente de los pies, la educación del paciente, el uso de calzado apropiado y algunas normas sencillas de higiene, en combinación con el tratamiento precoz de los traumatismos leves, pueden reducir la frecuencia de la UPD en un 50% y la necesidad de amputación a cifras aún menores.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica