Analizan el Efecto del Adalimumab sobre la Calidad de Vida en los Pacientes con Psoriasis

• AUTOR : Analizan el Efecto del Adalimumab sobre la Calidad de Vida en los Pacientes con Psoriasis
• TITULO ORIGINAL : Effects of Adalimumab versus Placebo on Risk of Symptom Worsening in Psoriasis and Subsequent Impacts on Health-Related Quality-of-Life: Analysis of Pooled Data from Two Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Multicentre Clinical Trials
• CITA : Clinical Drug Investigation 31(1):51-60, 2011
• MICRO : En los pacientes con psoriasis, el tratamiento con adalimumab reduce significativamente el riesgo de exacerbaciones y, en consecuencia, el deterioro de la calidad de vida asociado con dichos episodios.

Introducción

El prurito y las placas eritematosas dolorosas son las principales manifestaciones clínicas de la psoriasis, una enfermedad crónica de la piel que compromete significativamente el componente psicológico, social, sexual y ocupacional de la calidad de vida. La historia natural de la psoriasis es poco conocida. Aunque la enfermedad puede comenzar a cualquier edad, habitualmente se presenta en los primeros años de la edad adulta. Las remisiones y las exacerbaciones son frecuentes; sin embargo, la remisión espontánea sostenida es muy rara. Las infecciones, ciertos factores endocrinológicos, la hipocalcemia, diversos fármacos (por ejemplo, el litio y los agentes antipalúdicos), el estrés psicológico y los traumatismos locales son algunos de los factores asociados con las exacerbaciones de la enfermedad. El agravamiento de los síntomas de asocia con un deterioro aun más importante de la calidad de vida y con costos significativos en el sistema de salud.

Los objetivos del tratamiento incluyen el alivio sintomático y la mejoría de la calidad de vida; la fototerapia y los inmunosupresores (metotrexato o ciclosporina) son algunas estrategias útiles en los pacientes con psoriasis moderada a grave. Los agentes biológicos como el adalimumab, el etanercept y el infliximab, entre otros, representan otras alternativas terapéuticas.

El adalimumab es un anticuerpo monoclonal completamente humano de tipo IgG1, dirigido contra el factor de necrosis tumoral alfa. En el Comparative Study of Humira versus Methotrexate versus Placebo in Psoriasis Patients (CHAMPION), el tratamiento con adalimumab durante 16 semanas se asoció con la mejoría significativa de los síntomas (reducción > 75% de acuerdo con el Psoriasis Area and Severity Index [PASI 75]) en el 80% de los enfermos, en comparación con el 19% de los sujetos asignados a placebo. En el Randomized Controlled Evaluation of Adalimumab Every Other Week Dosing in Moderate to Severe Psoriasis Trial (REVEAL), el 71% de los enfermos asignados al adalimumab, en comparación con sólo el 7% de los pacientes asignados a placebo, logró una mejoría del 75% en puntaje del PASI. En otra investigación, el beneficio clínico se asoció con mejoría significativa de la calidad de vida. El adalimumab está indicado para el tratamiento de la psoriasis moderada a grave y la mayoría de los profesionales no lo utiliza en los pacientes con enfermedad menos grave. Aun así, un trabajo reciente reveló que un amplio porcentaje de sujetos con psoriasis moderada a grave no está tratado según las normas vigentes y que aproximadamente el 40% no recibe terapia alguna. Aunque es sabido que la enfermedad suele empeorar con el tiempo, la utilidad de los fármacos para prevenir las exacerbaciones todavía no se conoce.

En el presente estudio, los autores analizaron el riesgo de agravamientos clínicamente relevantes (ACR) de la enfermedad, definidos como un aumento del > 25% en el PASI o un incremento de > 5 unidades en el Dermatology Life Quality Index (DLQI), respecto de los valores iniciales en los enfermos asignados a placebo en el CHAMPION y en el REVEAL, y determinaron si el tratamiento con adalimumab reduce el riesgo de ACR.

Pacientes y métodos

En el presente estudio se analizaron conjuntamente los datos proporcionados por los 2 estudios multicéntricos, aleatorizados, a doble ciego y controlados con placebo que evaluaron el efecto del adalimumab en pacientes con psoriasis. En el CHAMPION, los enfermos con compromiso del 10% o más de la superficie corporal y con un PASI basal de > 10 fueron asignados a tratamiento durante 16 semanas con adalimumab (80 mg como dosis de inducción, seguidos de 40 mg cada 2 semanas; n = 108) o con placebo (n = 53). En el REVEAL, los enfermos con compromiso cutáneo > 10%, con un puntaje PASI de 12 o mayor, y con enfermedad al menos moderada según el Physician’s Global Assessment (PGA) fueron asignados a tratamiento con adalimumab (n = 814) o placebo (n = 398). Aunque en el CHAMPION también se incluyó un grupo de pacientes tratados con metotrexato, en el presente estudio no se consideraron los datos de este grupo.

En ambos trabajos, el PASI y el DLQI se valoraron en las semanas 0, 4, 12 y 16. El criterio principal de valoración fue el índice de ACR de la psoriasis: aumento del 25% o más en el PASI desde el inicio o el incremento de por lo menos 5 unidades en el DLQI, respecto de los valores basales. Un puntaje de más del 20% en el PASI se suele utilizar como umbral para definir la psoriasis grave, mientras que el aumento del 25% o mayor representa un indicador de ACR de la enfermedad.

Los cambios absolutos en la PASI y en el DLQI, las modificaciones en la escala visual analógica (EVA) de dolor articular, el Work Productivity and Activity Impairment: Specific Health Problem for Psoriasis (WPAI:SHP-Psoriasis) y la Short-Form 36 Health Survey (SF-36) fueron criterios secundarios de valoración.

El PASI valora la gravedad de las lesiones cutáneas según el eritema, la induración y la descamación en cuatro regiones anatómicas -cabeza, extremidades superiores, tronco y extremidades inferiores- y la extensión del compromiso cutáneo en una escala de 0 (ausencia de síntomas) a 72 puntos (síntomas más graves y con mayor extensión). El DLQI valora las consecuencias de la psoriasis sobre la calidad de vida relacionada con la salud, con una puntuación posible de 0 (sin compromiso de la calidad de vida) a 30 puntos (máximo compromiso de la calidad de vida). La EVA varía de 0 puntos (sin dolor) a 100 puntos (máximo dolor posible). El WPAI:SHP-Psoriasis permite conocer las consecuencias laborales de la enfermedad; los puntajes más altos indican mayor limitación y menor productividad. El SF-36 es un instrumento para valorar la calidad de vida en relación con la salud general, incluye un componente mental (Mental Component Summary [MCS]) y un componente físico (Physical Component Summary [PCS]). Los puntajes más altos en el MCS y en el PCS indican mayor calidad de vida.

Las diferencias entre los grupos se evaluaron con pruebas de χ² (variables categóricas) o t (variables continuas). La incidencia acumulada de ACR se estimó con curvas de Kaplan-Meier. El efecto del adalimumab respecto del placebo sobre el riesgo de exacerbaciones se determinó con modelos de Cox. Los cambios en la calidad de vida respecto de los valores iniciales se conocieron con la prueba de la t.

Resultados

Hacia la semana 17, el 24.9% de los enfermos asignados a placebo y el 2.8% de los sujetos que recibieron el adalimumab (n = 111 de 445 y 26 de 914, respectivamente) presentaron ACR de la psoriasis. El riesgo estimado de exacerbaciones hacia la semana 17 fue del 37% en el grupo placebo y del 4.2% en el grupo de tratamiento activo (p < 0.0001). Los dos componentes definitorios de los ACR estuvieron presentes en el 4.5% de los individuos asignados a placebo y en el 0.2% de los pacientes que recibieron el adalimumab (p < 0.0001). En ambos grupos, el incremento del DLQI en 5 unidades o más se correlacionó con el aumento del PASI en por lo menos un 25%.

Según los modelos de Cox, el tratamiento con adalimumab redujo el riesgo de ACR de la enfermedad en un 90% (hazard ratio [HR]: 0.10; p < 0.0001). La artritis psoriásica fue la única variable significativamente asociada con los ACR de la enfermedad (aumento del riesgo del 68%; HR: 1.68; p = 0.01).

Los pacientes con ACR presentaron un deterioro promedio de 3 unidades en el DLQI, de 2.4 puntos en el PASI, de 5.8 unidades el WPAI:SHP-Psoriasis y de 1.9 en el puntaje del PCS del SF-36. En la EVA, el dolor aumentó 12.3 puntos en promedio. Por el contrario, los enfermos sin ACR presentaron mejorías significativas de acuerdo con el PASI, el DLQI, la escala de dolor, el WPAI:SHP-Psoriasis y los componentes MCS y PCS del SF-36. Los sujetos con ACR de la enfermedad también presentaron deterioro de todas las mediciones de calidad de vida.

Cuando se analizaron los pacientes con un puntaje basal del PASI de 10 a 20, los resultados fueron similares: el 25.8% de los enfermos asignados a placebo (80 de 310) en comparación con el 3.5% de los pacientes tratados con el adalimumab (22 de 626) presentaron ACR. El riesgo estimado de deterioro de la enfermedad fue semejante al que se observó en la totalidad de la cohorte: 36.2% en los sujetos del grupo placebo y 5.3% en los enfermos del grupo de tratamiento activo. Los pacientes con un PASI de 10 a 20 al inicio que tuvieron ACR también presentaron un deterioro importante de todas las mediciones de calidad de vida, en comparación con los sujetos sin ACR.

Discusión

Los resultados de la presente investigación indican que el tratamiento con adalimumab reduce significativamente el riesgo de ACR en los pacientes con psoriasis. El estudio también mostró que las exacerbaciones tienen lugar en forma espontánea en las dos terceras partes de las personas sin tratamiento. Los ACR se asocian con deterioro importante de la calidad de vida relacionada con la salud general y dermatológica, con menor rendimiento en las actividades cotidianas y con aumento del dolor. El índice de ACR y las consecuencias clínicas asociadas fueron semejantes en los pacientes con un PASI basal de 10 a 20. En opinión de los expertos, el tratamiento con adalimumab, incluso en los enfermos con un PASI inicial de 10 a 20, podría evitar los ACR y el deterioro en la calidad de vida asociado con dichos episodios. Los hallazgos en conjunto sugieren que un número importante de pacientes con psoriasis podría beneficiarse a partir de la terapia con adalimumab.

En un estudio previo, aproximadamente el 80% de las personas con psoriasis grave refirió compromiso sustancial en las actividades diarias, en las relaciones personales y sociales, en la interacción laboral y en el comportamiento emocional. La calidad de vida se ve significativamente más comprometida en los pacientes con psoriasis grave en comparación con los sujetos con psoriasis leve a moderada. La enfermedad más grave también se asocia con consecuencias más desfavorables en términos económicos, por los costos directos e indirectos (menor productividad laboral).

Las exacerbaciones clínicas pueden generar un círculo vicioso, ya que ocasionan estrés, depresión y frustración que, a su vez, elevan el riesgo de agravamiento sintomático. Aunque algunos trabajos sugirieron que el tratamiento con adalimumab podría inducir la aparición de psoriasis o su exacerbación, los resultados del presente trabajo indican claramente que el fármaco es sumamente útil para reducir el riesgo de exacerbaciones en los pacientes con enfermedad moderada a grave.

Los hallazgos del estudio también sugieren que la prevención de los síntomas es un componente importante de la eficacia terapéutica y que los agentes biológicos son eficaces para evitar el agravamiento de las manifestaciones clínicas y el deterioro asociado de la calidad de vida. Los pacientes con artritis parecen tener un riesgo particularmente elevado de presentar ACS.

Conclusión

El retraso del tratamiento apropiado en los enfermos con psoriasis moderada a grave se acompaña de un incremento significativo del riesgo de ACR y de un deterioro sustancial de la calidad de vida. El tratamiento tiene por objetivos evitar las exacerbaciones y mejorar las manifestaciones clínicas; en opinión de los expertos, los profesionales deberían considerar el efecto preventivo del adalimumab, en combinación con los beneficios, los riesgos y los costos de la terapia. Los estudios futuros deberán evaluar las consecuencias del tratamiento a largo plazo, concluyen.

Especialidad: Bibliografía - Dermatología