Métodos para Administrar Inhibidores de la Bomba de Protones en Pacientes con Trastornos de Deglución o Sondas Enterales

• AUTOR : Zimmermann A, Walters JK, Katona B, Souney P
• TITULO ORIGINAL : Alternative Methods of Proton Pump Inhibitor Administration
• CITA : Consultant Pharmacist 12(9):990-998, Sep 1997
• MICRO : En pacientes que no pueden tragar las cápsulas intactas de inhibidores de la bomba de protones, los autores sugieren esparcir los gránulos de omeprazol o lansoprazol en jugo de manzana o de frutas ácidas o yogur y en pacientes con sondas para alimentación enteral, en suspensión con bicarbonato de sodio.

Introducción

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) omeprazol y lansoprazol son fármacos altamente efectivos para el tratamiento de enfermedades ácido-pépticas. Ambos compuestos presentan labilidad frente al ácido. Además, deben ser protegidos de la acidez gástrica debido a su corta vida media de degradación (10 minutos). En animales, la exposición al ácido gástrico de omeprazol y lansoprazol conduce a su degradación, con la consiguiente muy baja biodisponibilidad. Esta es la base para la formulación de gránulos con cubierta entérica.

Los IBP constituyen la terapia óptima en ciertos pacientes que, sin embargo, no pueden tragarlos. Esto sucede en individuos con sondas para nutrición enteral -nasogástricas o yeyunales-, en aquellos con dificultades para la deglución, con enfermedades graves, pacientes geriátricos o pediátricos.

Los autores realizaron una revisión sobre los métodos alternativos de administración de IBP en pacientes que no pueden emplear las cápsulas intactas, con el objetivo de describir los criterios utilizados para medir su beneficio clínico y proveer normas para los médicos clínicos que recomiendan estos métodos alternativos.

Métodos

Los autores realizaron una búsqueda en MEDLINE, Science Citattion Index, resúmenes de reuniones profesionales y bibliografía de artículos publicados, así como información del producto aportada por los fabricantes.

Resultados

Se identificó un total de 14 publicaciones en las que se describía la evaluación o la experiencia clínica, incluyendo 13 manuscritos y 1 resumen. Doce de los trabajos describían la experiencia con omeprazol y 2, con lansoprazol. Se refirieron 4 métodos básicos para la administración de IBP a pacientes con dificultades para ingerir las cápsulas intactas. En primer lugar, la apertura de las cápsulas y la mezcla de los gránulos intactos con agua. Segundo, la preparación de una suspensión con bicarbonato de sodio. Tercero, la administración de gránulos intactos en jugos ácidos de frutas. Por último, la mezcla de los gránulos intactos en yogur o puré de manzanas.

Apertura de las cápsulas

Dos trabajos evaluaron los efectos de la apertura de cápsulas de omeprazol y la mezcla de los gránulos intactos con agua. Este proceso mantiene la integridad de los gránulos con cubierta entérica, por lo que protege al omeprazol de la degradación por parte del ácido gástrico.

Larson y colaboradores compararon la biodisponibilidad y eficacia de 40 mg de omeprazol por vía oral con la cápsula intacta o los gránulos por sonda nasogástrica (SNG) en 10 sujetos sanos en un diseño aleatorizado y cruzado (los participantes fueron su propio control). Al ser administradas por la SNG, se abrieron las cápsulas de omeprazol y los gránulos fueron colocados en una taza. Cada uno de los 6 a 10 gránulos se mezcló con 10 ml a 20 ml de agua; se administraron 140 ml de agua. Como resultado, no observaron diferencias significativas entre la vía oral y la administración por SNG respecto de la supresión ácida gástrica (85.5% frente a 79.6%), el área bajo la curva (2.02 mcg/h/l frente a 1.74 mcg/g/l) y el volumen de distribución (135.7 l frente a 140.9 l), respectivamente. La vida media plasmática promedio fue significativamente mayor luego de la administración por SNG en comparación con el suministro por vía oral (1.4 horas frente a 1.9 horas).

Balaban y colaboradores administraron omeprazol en dosis de 20 mg o 40 mg a través de SNG a 10 pacientes graves. El estudio tuvo como objetivo determinar si la administración de omeprazol por esta vía podía alcanzar y mantener el pH gástrico > 4. Los gránulos de cada cápsula fueron colocados en un recipiente con 30 ml de agua. Se ubicó una jeringa de 30 ml sin el émbolo en la SNG. Se colocó un tercio a un medio de los gránulos con agua dentro de la jeringa y hacia la SNG; en total, se emplearon 45 ml de agua. Tres de 4 pacientes del grupo tratado con 20 mg lograron un pH gástrico > 4 durante el estudio. Sólo 1 de los pacientes mantuvo este efecto durante 24 horas. El pH gástrico medio se elevó de 2.4 a 3.7 (p = 0.013). Sólo 12 de 35 mediciones de pH gástrico (34%) fueron > 4. No obstante, en los 6 pacientes en el grupo que recibió 40 mg, el pH medio aumentó de 2.8 a 5.7 (p < 0.001). Además, 86% de las mediciones de pH resultaron > 4, con sólo 1 medición a las 20 horas posteriores a la dosis < 4. No se observaron episodios de hemorragia, muerte o eventos adversos en ninguno de los grupos.

Ambos estudios administraron porciones divididas de los gránulos, dado que éstos se tornan adherentes en contacto con agua. Por ello, para la llegada adecuada de la medicación se permitió la administración libre de agua. El pH < 4 pudo mantenerse con 40 mg de omeprazol más que con 20 mg.

El proceso es sencillo pero demanda tiempo y trabajo. Los pacientes con restricción hídrica podrían excluirse de este método.

Soluciones de bicarbonato de sodio

Este método fue descrito en 6 trabajos. La concentración final de bicarbonato de sodio requerida para amortiguar el ácido gástrico y prevenir la degradación fue de 0.2 mmol/ml. Phillips y colaboradores investigaron el empleo de la suspensión simplificada de omeprazol (SSO) en pacientes gravemente enfermos para la prevención de enfermedad mucosa por estrés. Cada sujeto recibió una dosis inicial de omeprazol de 40 mg seguida por una segunda dosis de 40 mg a las 8 horas y, luego, 20 mg por la mañana durante la profilaxis. De los 65 pacientes que recibieron SSO como tratamiento de profilaxis ninguno presentó enfermedad mucosa por estrés. En 4 de 5 sujetos con hemorragia previa al estudio, se observó disminución de sangre oculta dentro de las 18 horas de la SSO, con cese completo de la hemorragia a las 36 horas. El pH gástrico medio previo a la SSO fue 3.5 y aumentó en forma significativa a 7.1 (p < 0.001) dentro de las 4 horas de la administración de SSO. Esta se obtuvo mediante el vaciado del contenido de 1 o 2 cápsulas de 20 mg de omeprazol en una jeringa vacía de 10 ml o 20 ml. Se tomaron 10 ml o 20 ml, por 20 mg o 40 mg de omeprazol, respectivamente, de 8.4% (1 mEq/ml) de bicarbonato de sodio. La preparación obtenida debía agitarse de manera intermitente durante un mínimo de 30 minutos para lograr la suspensión de los gránulos de omeprazol. La concentración final del fármaco fue de 2 mg/ml. La SSO fue administrada por SNG, seguida de 5 ml a 10 ml de agua corriente y, luego, clampeada por una hora. El volumen total administrado fue de 15 ml a 20 ml de omeprazol en la dosis de 20 mg y de 25 ml a 30 ml de omeprazol en 40 mg. La SSO mantuvo > 90% de potencia durante 7 días y permaneció libre de contaminación durante 30 días, a temperatura ambiente.

La preparación de la solución de bicarbonato de sodio en el ámbito ambulatorio puede lograrse fácilmente con media a una cucharada de té en 240 ml de agua templada. El procedimiento de administración ya mencionado puede realizarse con la solución guardada en la heladera. Otra posibilidad es preparar 50 ml de solución para la semana (2 mg/ml) mediante el procedimiento descrito por Guercia y colaboradores. Mohiuddin y colaboradores refirieron un tercer tipo de mezcla de bicarbonato administrada a 7 voluntarios en un estudio cruzado. Los participantes fueron asignados al azar a recibir cápsulas de 20 mg de omeprazol, administradas con agua, o 20 mg de gránulos de omeprazol, mezclados con 240 ml de agua con 2 tabletas de Alka-Seltzer (958 mg de bicarbonato de sodio, 832 mg de ácido cítrico y 312 mg de bicarbonato de potasio por tableta) durante 7 días para evaluar el efecto de la supresión ácida gástrica. Se realizó un estudio de pH de 8 horas para comparar el porcentaje total de tiempo con pH intragástrico > 4. Este porcentaje no fue estadísticamente significativo entre la cápsula intacta de omeprazol y la administración de Alka-Seltzer, lo que señala equivalencia de ambos tipos de administración.

La opción más descrita hasta la fecha es el empleo de suspensiones con bicarbonato de sodio. Existen ventajas al respecto, en especial en pacientes con sondas de alimentación enteral, dado que se asocia con menor probabilidad de obstrucción.

Jugos de frutas

La administración de gránulos de IBP en jugos de frutas ácidas asegura que éstos permanezcan intactos hasta que lleguen a la región duodenal alcalina. Esto protege al omeprazol y al lansoprazol de la destrucción por parte del ácido gástrico. En el duodeno, la cubierta entérica se disuelve y libera la droga para su absorción.

El fabricante de omeprazol ha evaluado la integridad de los gránulos con cubierta entérica mezclados con diversos jugos (manzana, arándano, uvas, pomelo, naranjas, ananá y tomate), que se mantuvo por un mínimo de 30 minutos.

Mohiuddin y colaboradores compararon la administración de cápsulas de 20 mg de omeprazol con agua con gránulos de 20 mg de la misma droga, mezclados con 240 ml de jugo de naranja, por vía oral, en 7 voluntarios durante 7 días. El porcentaje total de tiempo con pH > 4 no difirió significativamente entre ambos esquemas.

Chun y colaboradores compararon el suministro de cápsulas de 30 mg de lansoprazol por vía oral con gránulos de 30 mg en jugo de manzana (120 ml), por SNG, a 22 voluntarios sanos. No se observaron diferencias significativas respecto de los parámetros farmacocinéticos entre ambas formas de administración, lo que señala biodisponibilidad similar. El fabricante de lansoprazol ha evaluado la integridad de los gránulos con cubierta entérica mezclados con diversos jugos, que se mantuvo durante 30 minutos.

Por su parte, Gunasekaran y colaboradores asignaron omeprazol en jugo de naranja, arándanos o yogur a 15 niños con esofagitis sin respuesta a bloqueantes H2 y proquinéticos. La dosis requerida para controlar el reflujo gastroesofágico fue de 20 mg a 40 mg en 11 niños, 10 mg en 1 niño y 60 mg en 3 pacientes.

Jugo de manzana. Mohiuddin y colaboradores compararon las cápsulas de 20 mg de omeprazol con agua con gránulos de 20 mg del mismo agente, mezclados en una cucharada de té de jugo de manzana en 7 voluntarios sanos. El porcentaje total de tiempo con pH gástrico > 4 no difirió significativamente. La integridad de los gránulos se mantuvo por un mínimo de 30 minutos. En un estudio realizado por Chun y colaboradores, en el que se comparó la administración de cápsulas de 30 mg de lansoprazol con gránulos en una cucharada de té de jugo de manzanas, no se observaron diferencias significativas en los parámetros farmacocinéticos.

Conclusiones

Se identificaron 4 métodos eficaces para la administración de IBP en pacientes con dificultad para tragar las cápsulas intactas de omeprazol o lansoprazol. La experiencia con lansoprazol se limita a la administración de gránulos en adultos sanos.

En pacientes que no pueden tragar las cápsulas intactas, los autores sugieren esparcir los gránulos de omeprazol o lansoprazol en jugo de manzana o de frutas ácidas o yogur. En pacientes con sondas para alimentación enteral, los investigadores recomiendan la administración de suspensiones con bicarbonato de sodio.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología