Agentes Disponibles para el Tratamiento de la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico en Niños

• AUTOR : Sierra JF, Ruiz MA, Gallardo V
• TITULO ORIGINAL : Medicamentos Disponibles en Pediatría para el Tratamiento de la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
• CITA : Ars Pharmaceutica 45(1):73-80, 2004
• MICRO : El mercado farmacéutico español no dispone de formulaciones correctamente diseñadas de los agentes de elección para el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico para su uso en pediatría: los inhibidores de la bomba de protones y los antagonistas de los receptores H2.

Introducción

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es quizá la alteración péptica más común en los países occidentales. El reflujo gastroesofágico es muy frecuente en la edad pediátrica y su significación clínica es variable, dado que se acepta la existencia de reflujo fisiológico a todas las edades, en general, debido a las relajaciones espontáneas del esfínter esofágico inferior (EEI). Sin embargo, cuando la cantidad o duración del reflujo supera la capacidad defensiva de la mucosa esofágica, puede tener consecuencias desfavorables. Este trastorno tiende a la curación, con evolución favorable en la gran mayoría, dado que se trata de una enfermedad propia del desarrollo.

El número de drogas disponibles para su tratamiento es amplio. Las estrategias farmacológicas de la ERGE comprenden el aumento del tono del EEI, para el cual se utilizan drogas proquinéticas, y la disminución de la acidez del contenido gástrico, en la que se utilizan agentes con actividad antisecretora y antiácidos. Estos últimos actúan en forma rápida pero su duración es corta, por lo cual fueron desplazados por las drogas antisecretoras. Entre los proquinéticos se encuentran la cinitaprida, cisaprida, cleboprida, domperidona y la metoclopramida y, entre los fármacos con actividad antisecretora, los antagonistas de los receptores H2 (AH2) como cimetidina, famotidina, nizatidina, ranitidina, ranitidina citrato de bismuto, roxatidina y los inhibidores de la bomba de protones (IBP), como lansoprazol, omeprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol.

Algunos médicos prefieren los AH2 o los proquinéticos para los cuadros caracterizados por síntomas leves, con escasa o nula erosión de la mucosa, y reservan los IBP para pacientes más graves y aquellos que no responden a la terapia anterior. Otra práctica alternativa y muy generalizada consiste en el uso de los IBP como tratamiento de elección, independientemente de la gravedad del cuadro. En los casos refractarios a los IBP se agrega cisaprida.

Las mejores formas de dosificación para los niños son las líquidas, suministradas por vía oral, que facilitan el mejor cumplimiento de la terapia.

El objetivo de este estudio fue analizar la oferta del mercado farmacéutico español para el tratamiento de la ERGE en la población pediátrica.

Métodos

Se realizó una revisión de las especialidades medicinales correspondientes a los grupos A03AF (proquinéticos), A02BA (AH2) y A02BC (IBP) a partir del catálogo del Consejo General de Colegios Farmacéuticos de España. Se evaluó la dosis indicada en el niño y las formas farmacéuticas de presentación.

Resultados

Los resultados obtenidos por grupo farmacológico fueron los siguientes:

Grupo A03AF (proquinéticos): formado por un total de 5 drogas (cinitaprida, cisaprida, cleboprida, domperidona, metoclopramida), divididas en 2 grupos de estudio: grupo A y grupo B. El primero está conformado por medicamentos utilizables en los niños y dividido en presentación correctamente diseñada para la población pediátrica e incorrectamente diseñados. El grupo B se conforma con medicamentos no utilizables en niños, no estudiados y no utilizables.

Las siguientes son las dosis pediátricas y las presentaciones de los agentes proquinéticos, indicadas en el tratamiento de la ERGE en los niños:

– cinitaprida: no hay experiencia clínica en pediatría que valide su uso y, por ende, no hay dosis establecidas para su utilización pediátrica o una presentación correctamente diseñada para este grupo.

– cisaprida: dosis de 0.6-0.8 mg/kg/día, comprimidos de 5 mg, 10 mg y 20 mg, sobres de 10 mg y suspensión 1 mg/ml, presentación correctamente diseñada para uso pediátrico.

– cleboprida: dosis de 20 mcg/kg/día, comprimidos de 0.5 mg, solución de 0.5 mg/ml y gotas de 62.5 mcg/ml. Presentación correctamente diseñada para uso pediátrico.

– domperidona: dosis de 250 mcg/kg/día en los lactantes; 2.5 mg cada 8 horas, 30 mg cada 12 horas (rectal) en los niños entre 1-3 años; 5 mg cada 8 horas, 30 mg cada 8 horas (rectal) entre los 4-7 años y 10 mg cada 8 horas, 60 mg cada 6-8 horas (rectal) en los adultos y niños mayores de 7 años; cápsulas de 10 mg, comprimidos de igual dosis, suspensión de 1 mg/ml, supositorios de 30 mg (infantil), 60 mg (adultos). Presentación correctamente diseñada para uso pediátrico.

– metoclopramida: dosis de 1 mg cada 12 horas en niños menores de 1 año; 1 mg cada 8-12 horas entre 1-3 años, 2 mg cada 8-12 horas entre 3-5 años, 2.5 mg cada 8 horas entre 5-9 años y 5 mg cada 8 horas entre 9-14 años, comprimidos de 10 mg, solución de 1 mg/ml y 2 mg/ml, gotas de 2.6 mg/ml (26 gotas = 1 ml), ampollas de 5 mg/ml. Presentación correctamente diseñada para uso pediátrico.

Grupo A02BA (AH2): formado por 6 fármacos (cimetidina, famotidina, nizatidina, ranitidina, ranitidina-citrato de bismuto, roxatidina), distribuidos por grupos de estudio. Grupo A: medicamentos utilizables en el niño, correctamente diseñados para la población pediátrica e incorrectamente diseñados. Grupo B: fármacos no utilizables en niños, no estudiados y no utilizables. Las siguientes son las dosis pediátricas y las presentaciones de los AH2 indicadas en el tratamiento de la ERGE en los niños:

– cimetidina: su uso está contemplado en pediatría sólo si es estrictamente necesario, en dosis de 20-40 mg/kg/día, sobres de 200 mg, comprimidos de 200 mg, 400 mg y 800 mg, solución de 200 mg/5 ml y ampollas de 200 mg/2 ml. Presentación correctamente diseñada para su utilización en pediatría.

– ranitidina: hay experiencia clínica que avala su uso, en dosis de 2-4 mg/kg/día. Presentación no diseñada correctamente para su uso en este grupo de edad.

Con los fármacos restantes no hay experiencia clínica en pediatría que avale su uso.

Grupo A02BC (IBP): formado por 5 drogas (lansoprazol, omeprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol), con la siguiente distribución por grupos de estudio: grupo A, medicamentos utilizables en niños, con presentación correctamente diseñada para la población pediátrica o incorrectamente diseñados. Grupo B: medicamentos no utilizables en niños, no estudiados y no utilizables. Las siguientes son las dosis pediátricas y las presentaciones de los IBP indicadas en el tratamiento de la ERGE en los niños:

– omeprazol: hay experiencia clínica que avala su utilización en pediatría, en dosis de 0.7-1.4 mg/kg/día, cápsulas de 20 mg, vial 4 mg/ml. Presentación no diseñada correctamente para su uso en niños.

– lansoprazol: en dosis de 1.4 mg/kg/día, cápsulas de 15 mg y 30 mg, no hay experiencia clínica en pediatría que avale su uso ni una presentación diseñada correctamente para su utilización en los niños.

Con las drogas restantes no hay experiencia clínica en pediatría que avale su uso. Por ende, el tratamiento con proquinéticos en los niños cuenta con fármacos correctamente diseñados en cuanto a su presentación pediátrica. De los 5 fármacos, la cinitaprida no puede utilizarse por haberse observado mayor frecuencia de aparición de efectos adversos en este grupo. La utilidad clínica de los agentes proquinéticos quedó limitada luego de la detección de efectos adversos cardíacos con el uso de cisaprida, que era la droga de elección. Actualmente se recomienda la utilización de domperidona o metoclopramida como opciones terapéuticas al agente mencionado. Estas drogas tienen menor eficacia pero mayor seguridad, aunque se detectaron alteraciones neurológicas con la utilización de metoclopramida en pediatría y geriatría. La domperidona tiene mayor seguridad pero menor efectividad y su acción en el EEI es menos potente que con cisaprida o metoclopramida, por lo cual su acción en la ERGE es moderada.

El tratamiento con AH2 en los niños cuenta con 2 fármacos utilizables en la población pediátrica. La cimetidina, que tiene una presentación correctamente diseñada para su uso en este grupo, y la ranitidina, que no cuenta con una presentación adecuada. Esta última demostró ser más eficaz que la cimetidina y tiene mejor perfil de seguridad.

La terapia con IBP en los niños no cuenta con presentaciones apropiadas para su uso. De los 5 fármacos disponibles, 2 son utilizables en los niños. Los IBP demostraron ser más efectivos que los AH2 en el alivio de los síntomas de la ERGE y de la esofagitis erosiva. El omeprazol demostró ser eficaz, seguro y bien tolerado en el tratamiento de la ERGE, incluso en los casos resistentes a la terapia con AH2 o en los que la cirugía no fue efectiva. El lansoprazol también demostró ser efectivo y seguro en la ERGE refractaria al tratamiento con AH2 a corto plazo.

Para el 44% de los agentes utilizados en el tratamiento de la ERGE no se dispone de estudios en la población pediátrica. Este porcentaje los constituyen los AH2 y los IBP. El 31% de las drogas involucradas en la terapia de la ERGE dispone de presentaciones adecuadamente diseñadas para su uso en pediatría; el 25% corresponde a fármacos proquinéticos. El otro agente que cuenta con presentación pediátrica, la cimetidina, está prácticamente en desuso debido a su perfil desfavorable de reacciones adversas e interacciones. El 19% de las drogas para la ERGE carecen de presentaciones correctamente diseñadas para la población pediátrica, aunque son utilizables en este grupo de edad. Este porcentaje lo constituyen los fármacos antisecretores de los 2 grupos estudiados: AH2 e IBP; específicamente, ranitidina, omeprazol y lansoprazol. El 33% de los AH2 y el 40% de los IBP son utilizables en los niños. Se dispone de un AH2 correctamente diseñado, aunque no es de elección, la cimetidina, mientras que la ranitidina no cuenta con una formulación que permita su adecuada administración en la población pediátrica. En el caso de los IBP, aunque son el grupo más importante en el tratamiento actual de la ERGE, no se han elaborado formulaciones que permitan su uso adecuado en la población pediátrica. En cambio, el 100% de los agentes proquinéticos tiene una presentación correctamente diseñada para su utilización en los niños.

Conclusión

En el mercado farmacéutico español no se dispone de formulaciones correctamente diseñadas para su uso en pediatría de los agentes de elección para el tratamiento de la ERGE: los IBP y los AH2.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología