Reflujo Gastroesofágico y Enfermedades Pulmonares Crónicas en los Niños

• AUTOR : Thilmany C, Beck-Ripp J, Griese M
• TITULO ORIGINAL : Acid and Non-Acid Gastro-Esophageal Refluxes in Children with Chronic Pulmonary Diseases
• CITA : Respiratory Medicine 101(5):969-976, May 2007
• MICRO : Este estudio avala una relación entre los episodios de reflujo gastroesofágico ácido y los síntomas pulmonares crónicos, pero no con los episodios de reflujo no ácido.

Introducción

El reflujo gastroesofágico (RGE) es muy frecuente en pacientes de todos los grupos de edad con enfermedades pulmonares crónicas. Se observó una tasa de prevalencia aumentada de enfermedad por RGE (ERGE) en el asma y la fibrosis quística. Diversos mecanismos pueden llevar al daño pulmonar o a la aparición de signos y síntomas pulmonares, como la aspiración de grandes cantidades de contenido gástrico (macroaspiración), la microaspiración de jugo gástrico y la broncoconstricción por reflujo. El diagnóstico de RGE en personas con enfermedades pulmonares crónicas tiene consecuencias terapéuticas importantes, ya que se demostró que la instauración de un tratamiento apropiado mejora los síntomas pulmonares. Los pacientes con RGE patológico que provoca signos pulmonares crónicos pueden tener ERGE asintomática, sin los síntomas característicos de acidez o regurgitación.

La pHmetría esofágica de 24 horas constituye el método de referencia para el diagnóstico del RGE patológico, con sensibilidad y especificidad cercanas al 90% y una frecuencia de resultados falsos negativos que varía entre el 10% y 25%. El reflujo puede ser ácido o no ácido. Se desconoce el papel de este último en la provocación de signos pulmonares, aunque parece posible. Los ácidos biliares son componentes proinflamatorios del reflujo no ácido. La pHmetría esofágica de 24 horas no permite la detección de episodios de reflujo no ácido. La evaluación de la impedancia intraesofágica múltiple en combinación con la medición del pH intraesofágico permite diferenciar entre RGE ácido y no ácido y determinar la altura del material refluido en el esófago. Esta técnica se basa en la evaluación de los cambios en la impedancia eléctrica en el esófago por el material refluido, debido a las alteraciones inducidas en la corriente eléctrica entre 2 electrodos adyacentes durante el pasaje de un bolo. La colocación secuencial de los electrodos sobre el catéter permite detectar y analizar la dirección del movimiento del pasaje de un bolo de líquido o gas: anterógrado (deglución) y retrógrado (reflujo) en órganos huecos como el esófago.

Los objetivos de este estudio fueron: 1) determinar la prevalencia de RGE ácido y no ácido en niños con enfermedades pulmonares crónicas o sin ellas sin terapia antiácida mediante la combinación de pHmetría esofágica de 24 horas y control de la impedancia intraesofágica múltiple y 2) analizar la correlación directa entre el reflujo en el esófago proximal y distal y los signos respiratorios evaluados objetivamente (saturación de O2 evaluada por oximetría de pulso).

Métodos

Se incorporaron en el estudio todos los pacientes de entre 6 meses y 15 años atendidos en el Hospital de Niños de la Universidad de Munich con síntomas y signos respiratorios crónicos (tos, sibilancias, expectoración) no explicados por su diagnóstico clínico, como asma no controlada adecuadamente y tratada con altas dosis de corticoides inhalatorios (> 800 µg de budesonida o equivalente por día); fibrosis quística inestable a pesar del tratamiento antimicrobiano apropiado, la fisioterapia respiratoria y la exclusión de otras causas de inestabilidad; displasia broncopulmonar en curso, sin mejoría; enfermedad pulmonar intersticial de origen desconocido; bronquitis recurrente, neumonía recurrente y tos crónica. La terapia antiácida y los agentes proquinéticos se suspendieron al menos 1 semana antes del ensayo. Todos los niños fueron evaluados por un neumonólogo antes de considerar la realización de los estudios para la detección de RGE. Todas las investigaciones se llevaron a cabo durante la evaluación clínica de rutina. Se evaluó a un total de 25 participantes (11 niñas, media de edad de 6 años, rango 6 meses a 15 años); un lactante se valoró en 2 oportunidades. Todos los pacientes fueron internados en el Hospital de Niños para la determinación de la pHmetría de 24 horas y la impedanciometría intraesofágica múltiple. Los participantes recibieron una dieta regular, pero se les indicó que no consumiesen líquidos ácidos. Se pidió a los padres y a los hijos que registraran diariamente la ingesta alimentaria, las bebidas, la actividad física y la posición corporal. Los participantes fueron evaluados con oximetría de pulso sólo durante la noche y en decúbito supino. El catéter de impedancia intraesofágica múltiple combinado con el sensor de pH, flexible, de 2 mm de diámetro, consiste en 9 electrodos metálicos cilíndricos colocados en diferentes intervalos entre 15 mm y 60 mm. Como la impedancia se mide entre electrodos adyacentes, esta colocación permitió 6 segmentos de medición (canales). Los canales se establecieron justo por encima del cardias (canal 6) hasta la hipofaringe (canal 1). El sensor de pH se colocó aproximadamente 2.5 cm por encima de la unión gastroesofágica y el proximal justo por debajo de la faringe.

El análisis de los datos se llevó a cabo mediante un software apropiado. Todos los registros sobre la impedancia se analizaron en forma manual y se sometieron a validación visual. En la impedancia intraesofágica múltiple, se definió un episodio de reflujo como la disminución de al menos un 50% en la impedancia desde el canal más distal hacia al menos 2 canales más proximales. El RGE se definió como ácido cuando el pH cayó por debajo de 4 y como no ácido cuando se produjo sin una caída concomitante del pH por debajo de 4. El registro de la saturación oximétrica del pulso se analizó en forma independiente y manual para las caídas en la saturación de O2  4% (desaturación) con el software adecuado. Todos los eventos de reflujo y las desaturaciones se analizaron en una relación temporal, que se consideró presente en caso de una desaturación luego de un episodio de reflujo dentro de un intervalo de 120 segundos.

El análisis estadístico se realizó con un software apropiado. Se presentaron los datos individuales, los valores acumulados, la media y los intervalos de confianza del 95% superiores e inferiores. El índice de síntomas (IS) y el índice de sensibilidad de los síntomas (ISS) se calcularon de la siguiente manera: IS = (número de episodios de reflujo relacionados con la desaturación/número total de desaturaciones) x 100%; ISS = (número de desaturaciones asociadas con los episodios de reflujo/número total de episodios de reflujo) x 100%. Los valores superiores al 50% para el IS y superiores al 10% para el ISS se consideraron anormales. Ambos índices fueron validados en los adultos, pero no en los niños, aunque se utilizan de rutina en pediatría.

Resultados

En todos los participantes se evaluó el pH en el esófago proximal y distal y los 6 canales de impedancia. Durante un tiempo de medición total de 579 horas y 44 minutos, se registraron 3 138 episodios de reflujo en 25 pacientes (media 5.4/h, 4-6.8/h); se detectó una media de 129.4 episodios por paciente por día. La mayoría fueron reflujos ácidos (2 978 de 3 138, 94.9%) y sólo 160 (5.1%) fueron no ácidos. Aproximadamente un tercio (31.1%) de todos los episodios alcanzaron el punto de medición proximal del pH. Se detectó una media de 5.1 episodios de reflujo ácido/h (3.7-6.6/h) y de 0.3 episodios de reflujo no ácido/h (0.1-0.4/h). Durante un período total de 207 horas y 33 minutos se dispuso de datos apropiados sobre la saturación de O2. En 14 participantes se registraron 1 080 episodios de reflujo (1 047 ácidos y 33 no ácidos) y 741 desaturaciones y una media de 3.9 desaturaciones/h (0.9-6.8/h). Hubo una media de 112.6 episodios de reflujo y 92.6 desaturaciones por día por paciente.

Doscientos noventa de 1 047 episodios de reflujo ácido (IS 34.7%, ISS 24.6%) y 15 de 33 episodios de reflujo no ácido (IS 3%; ISS 66.7%) se asociaron con desaturación. Trescientos cinco de 1 080 episodios de reflujo totales ácidos y no ácidos se asociaron con desaturación (IS 37.7%, ISS 25.8%). La correlación entre los episodios de reflujo ácido y las desaturaciones fueron más significativas para los distales que para los proximales (IS 31.2% frente a 3.5%; ISS 34.7% frente a 6.8%).

Discusión y conclusión

En este grupo de niños y adolescentes con enfermedad pulmonar crónica se observó una alta tasa y porcentaje de episodios de reflujo ácido, pero pocos de reflujo no ácido. La escasa frecuencia de episodios de reflujo no ácido pone en duda su importancia en la aparición de los signos pulmonares crónicos. Las desaturaciones fueron comunes y se encontró una correlación estrecha entre las desaturaciones y los episodios de reflujo distal. Estos resultados avalan el papel fisiopatológico de estos últimos, mientras que no se observó un vínculo con los episodios de reflujo ácido proximales (IS de 31.2% para el reflujo ácido distal frente a 3.5% para el reflujo ácido proximal e ISS de 34.7% y 6.8%, respectivamente). Tomados en conjunto, estos datos avalan el concepto de que los mecanismos reflejos esofágicos-pulmonares, y no necesariamente las microaspiraciones, constituyen el principal mecanismo para la aparición de signos respiratorios. Los mecanismos reflejos comprenden la distensión esofágica y la estimulación vagal. Las hipótesis pueden incluir las fases inducidas por el reflujo de hipoventilaciones o hipoperfusión que determinan un desequilibrio ventilación-perfusión y la disminución de la saturación de oxígeno.

El resultado más destacable fue la elevada tasa de episodios de reflujo ácido en comparación con los episodios de reflujo no ácido, con una relación de 19:1 en este grupo de pacientes pediátricos con síntomas pulmonares crónicos. Según los investigadores, éste es el primer estudio que evaluó ambos tipos de reflujo en este grupo de edad en pacientes sin medicación antiácida. Si bien el alto número de episodios de reflujo ácido en la cohorte evaluada avala su importancia en los signos y síntomas pulmonares crónicos, las evidencias directas para establecer un papel causal sólo pueden obtenerse de estudios de intervención o de pruebas de aspiración del contenido gastroduodenal por lavado broncoalveolar. La evidencia indirecta proviene de los estudios de asociación entre los signos respiratorios evaluados y los episodios de reflujo.

En conclusión, este ensayo confirmó que los episodios de RGE patológicos son comunes en los lactantes, niños y adolescentes con enfermedades pulmonares crónicas. Los datos obtenidos demuestran que los episodios de reflujo no ácido cumplen sólo un papel menor en la aparición de signos y síntomas pulmonares, ya que fueron muy infrecuentes. En cambio, avalan una relación entre los episodios de reflujo ácido y los síntomas pulmonares crónicos. Durante la evaluación inicial de los niños con síntomas respiratorios crónicos, no es necesaria la valoración de los episodios de reflujo no ácido. Estos pueden ser responsables de los síntomas y signos pulmonares en los pacientes con una elevada frecuencia de episodios de reflujo neutro, como en los casos tratados con antiácidos. Por ende, los pacientes con signos respiratorios persistentes a pesar de la terapia antiácida deben evaluarse con impedancia intraesofágica múltiple.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología - Pediatría