Nuevo Sistema de Estadificación OLGA (Operative Link on Gastritis Assessment) para Informar los Aspectos Histológicos de la Gastritis

• AUTOR : Rugge M, Meggio A, Graham DY y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Gastritis Staging in Clinical Practice: The OLGA Staging System
• CITA : Gut 56(5):631-636, May 2007
• MICRO : La estadificación de la gastritis, combinada con datos sobre infección por H pylori parece aportar información relevante sobre el estado de la mucosa gástrica, con valor pronóstico y terapéutico.

Introducción

La gastritis se define como la inflamación de la mucosa gástrica. Respecto de su estado crónico, la distinción entre los patrones no atróficos y atróficos ha sido aceptada internacionalmente. La atrofia se define por la pérdida de glándulas y se divide en 2 variantes histológicas: atrofia resultante de la desaparición de glándulas y reemplazo por fibrosis de la lámina propia y pérdida glandular debido al reemplazo de las glándulas normales por estructuras glandulares metaplásicas. Los estudios con seguimiento a largo plazo en diferentes poblaciones han confirmado que el grado de atrofia de la mucosa crece al mismo tiempo que el riesgo de cáncer gástrico.

El sistema de Sydney y su versión actualizada de Houston intentaron mejorar la clasificación de gastritis de Whitehead. Si bien el sistema de Sydney es citado ampliamente, la mayoría de las referencias trata sobre el sistema de clasificación de 4 puntos de las lesiones histológicas y no sobre el formato recomendado de informe de biopsias.

Actualmente, no se encuentra disponible ningún sistema de clasificación para la gastritis crónica que los médicos clínicos y los pacientes puedan entender fácilmente y que brinde información pronóstica y terapéutica en términos claros. Esto se opone a la hepatitis crónica, en la que el informe histológico tradicional ha sido reemplazado por un sistema de clasificación ampliamente difundido y adoptado. La estadificación de la hepatitis ha simplificado la comunicación médica, la evaluación de la progresión de la enfermedad y los efectos del tratamiento, al tiempo que expresa el riesgo de cáncer asociado con la progresión a cirrosis.

La experiencia exitosa con la hepatitis ha inducido a un grupo internacional de gastroenterólogos y patólogos (Operative Link on Gastritis Assessment [OLGA]) a formular un sistema histológico de estadificación de las enfermedades inflamatorias gástricas. El sistema OLGA emplea el protocolo de muestras de biopsias y la escala visual analógica (EVA) recomendados por la versión actualizada de Houston del sistema de Sydney.

En el sistema de estadificación OLGA, la atrofia gástrica es considerada una lesión histológica representativa de progresión de la enfermedad. El estadio de la gastritis resulta de la combinación de la extensión de la atrofia de acuerdo con la clasificación histológica con la topografía de la atrofia, identificada mediante mapeo por biopsia. También se ha sugerido la inclusión de la etiología probable.

Los autores realizaron un estudio transversal y prospectivo con el objetivo de validar el sistema de estadificación de gastritis OLGA como un informe histológico de rutina. También se evaluó si el estadio de la gastritis permitía identificar pacientes con diferente riesgo de cáncer y aportaba información pronóstica y terapéutica clara a los médicos clínicos.

Pacientes y métodos

Fueron incluidos en el presente estudio, en forma prospectiva, 439 pacientes ambulatorios consecutivos con dispepsia, derivados a la unidad de gastroenterología del Rovereto Regional Hospital, entre 2004 y 2005. Fueron incluidos sólo aquellos pacientes sometidos a procedimientos endoscópicos altos realizados en forma consecutiva por un solo gastroenterólogo entrenado, que además obtuvo la historia clínica de los pacientes.

Los criterios de exclusión abarcaron intervención quirúrgica previa del tracto digestivo superior, procedimiento endoscópico gástrico previo incompleto o toma inadecuada de muestras de biopsia. El protocolo endoscópico requirió la presencia de lesiones focales. De 448 pacientes consecutivos sometidos a endoscopia, 9 fueron excluidos.

De acuerdo con el sistema de Sydney, el protocolo de toma de muestras para biopsia requería la obtención de no menos de 5 muestras: 2 de la mucosa antral, 1 de la mucosa de la incisura angular y 2 del área oxíntica. Además, se tomaron muestras adicionales de cualquier lesión focal detectada en la endoscopia.

La infección por Helicobacter pylori fue evaluada mediante la histología y la historia clínica. Se consideraron positivos (HPP) los casos en los que se detectaron bacterias en 1 o más de las muestras, mientras que fueron clasificados como negativos (HPN) los pacientes en quienes no se encontró H pylori. Los casos HPN fueron clasificados en subgrupos: nuevos casos, en caso de ausencia de infección previa, o HPN erradicado, en caso de HPP previo determinado por pruebas invasivas o no invasivas, seguidas de terapia eficaz de erradicación. Cuando fue factible, se registró el tiempo entre el tratamiento de erradicación y el ingreso al estudio. También se evaluó el empleo de inhibidores de la bomba de protones (IBP) cuando el tratamiento fue mayor de 6 meses y aun cuando fue interrumpido ≤ 1 mes antes de la endoscopia inicial del estudio.

De acuerdo con criterios internacionales, en cada sitio de toma de biopsias, la gastritis fue clasificada como no atrófica (sin pérdida de glándulas típicas) y atrófica (con pérdida de glándulas típicas). La atrofia de la mucosa (con metaplasia intestinal o sin ella, en muestras astrales u oxínticas y metaplasia pseudopilórica en biopsias oxínticas) fue clasificada de acuerdo con el sistema de Sydney mediante una EVA: 0, ausente; 1, leve; 2, moderada y 3, grave. Sobre la base de la ubicación topográfica (oxíntica y angular/antral) de los cambios histológicos, el estadio de la gastritis fue evaluado de acuerdo con la propuesta OLGA. Las muestras obtenidas del antro y de la incisura angular fueron consideradas en conjunto como representativas de la mucosa gástrica distal no oxíntica y los cambios atróficos fueron clasificados de acuerdo con la EVA. El mismo sistema se aplicó en la evaluación de cambios atróficos en muestras de biopsia oxínticas. El estadio OLGA de gastritis fue obtenido de la combinación de los puntajes antrales y oxínticos.

Se empleó la EVA como referencia para clasificar la inflamación de la mucosa a nivel de cada sitio de biopsia. Se generó un puntaje total para el infiltrado inflamatorio de la mucosa mediante la combinación de los puntajes obtenidos de cada muestra de biopsia (grado de gastritis).

Resultados

Para los 187 pacientes HPP, la relación hombre/mujer fue 1/1.07 y la media de edad, de 56 años. La media de edad de los casos nuevos de HPN fue de 51 años y de los HPN erradicados, 61 años. La información respecto del tiempo del tratamiento de erradicación estuvo disponible en 43 de 60 casos, en tanto que el tiempo medio entre el tratamiento de erradicación y la inclusión fue 22 meses.

Respecto del tratamiento con IBP, 65 de 439 pacientes recibieron un IBP por más de 6 meses. La prevalencia del tratamiento con IBP fue de 11% en HPP, 5% en casos nuevos de HPN y 27% en HPN erradicados.

En total, se detectaron 34 úlceras pépticas, 29 duodenales y 5 gástricas. Las úlceras duodenales (22 activas, 7 cicatrizadas) fueron algo más frecuentes en hombres (16 frente a 13 en mujeres). En pacientes HPP se detectaron 79% de úlceras duodenales. Las úlceras gástricas (2 activas, 3 cicatrizadas, relación hombre/mujer: 2/3) estaban ubicadas entre 6 y 11 cm del anillo pilórico y 3 de 5 fueron detectadas en pacientes HPP.

Se verificaron 5 casos de lesiones neoplásicas: 1 adenocarcinoma invasivo, 1 neoplasia de alto grado no invasiva y 3 neoplasias no invasivas de bajo grado. La media de edad de los pacientes con neoplasias fue de 71.6 años.

Estadificación de la gastritis

La media de edad de los pacientes aumentó significativamente desde el estadio 0 al 4: estadio 0, 52 años; estadio I, 61 años; estadio II, 64 años; estadio III, 66 años; estadio IV, 73.5 años. La prevalencia de infección por H pylori (activa o erradicada) aumentó de manera progresiva desde el estadio 0 (51%) al IV (100%). Más de 68% de las úlceras duodenales se encontraban en estadio 0 y 17%, en estadio I. La prevalencia de úlcera duodenal presentó correlación inversa con el estadio de la gastritis. Las úlceras gástricas (activas y cicatrizadas) no fueron detectadas en estadio 0 o I. Dos de 5 úlceras de este tipo se encontraban activas y ambas aparecieron en mujeres HPP con gastritis estadio III.

No se detectó neoplasia en los casos nuevos de HPN; en 3 pacientes, las lesiones neoplásicas no invasivas o indefinidas para neoplasia coexistieron con la infección activa por H. pylori. En HPN erradicados se detectaron 4 lesiones: en 3 casos (neoplasia de alto grado no invasiva, neoplasia de bajo grado no invasiva y una lesión indefinida para neoplasia no invasiva), la erradicación de H pylori se había logrado 12 meses antes del ingreso al estudio.

Se detectaron neoplasias en los estadios III y IV de gastritis, con una prevalencia de 24% (16% estadio III y 100%, estadio IV). La prevalencia de lesiones neoplásicas no invasivas e indefinidas en estadios III y IV fue de 33%. Al considerar los estadios 0, I y II en conjunto frente a los estadios III y IV, la asociación de estos 2 últimos con lesiones neoplásicas fue significativa, incluyendo o excluyendo las lesiones indefinidas de neoplasias invasivas. El 78% de los pacientes tratados con IBP presentaban gastritis estadio 0. La prevalencia de la terapia con estos agentes, de acuerdo con el estadio, fue del 40%, 13%, 14%, 10% y 0% en el estadio 0, I, II, III y IV, respectivamente.

Grados de gastritis

La media de edad de los pacientes en cada grado de gastritis no difirió significativamente. Los grados 0 y 1 no fueron detectados en pacientes HPP, en los que sólo se observó el grado 4. Los grados 0 y 1 incluyeron 83% y 68% de los casos nuevos de HPN y HPN erradicados, respectivamente. Los grados 2, 3 y 4 se asociaron de manera sustancial con HPP. Las úlceras duodenales se relacionaron con más frecuencia con gastritis de grados 2, 3 y 4 (86%), que es congruente con la asociación entre las lesiones duodenales y la infección por H pylori. La gastritis grado 4 sólo se relacionó con úlceras activas.

La mayoría de los pacientes tratados con IBP presentaban gastritis grado 2. De acuerdo con el grado de gastritis, la prevalencia de 13% para el grado 0, 22% para el grado 1, 14% para el grado 2, 12% para el grado 3 y 12% para el grado 4.

Discusión

Existen pruebas epidemiológicas, clínicas, patológicas y moleculares que relacionan la gastritis inducida por H. pylori con el cáncer gástrico.

El grupo internacional OLGA propuso un nuevo sistema de estadificación para informar la histología de la gastritis. Este método integra el puntaje de atrofia (por biopsia) con su topografía. La estadificación OLGA fue fácil de aplicar pero se requieren más estudios para validar la reproducibilidad entre los centros. La estadificación de la gastritis puede conferir una evaluación inmediata de la gravedad de la enfermedad, en particular respecto del riesgo de cáncer. En el presente estudio, todos los casos de neoplasia se observaron en 21 de los 439 pacientes con gastritis en estadios III y IV; esto valida la eficacia de la estadificación OLGA. Las úlceras duodenales se ubicaron en los estadios benignos, mientras que las gástricas lo hicieron en los estadios avanzados.

Los autores señalan que el sistema de estadificación OLGA fue fácil de usar y confirió clara información pronóstica y terapéutica. Sin embargo, agregan que se requieren estudios multicéntricos para validarlo en diferentes contextos epidemiológicos.

 

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología