La Cápsula Endoscópica es un Método Util y Seguro para el Diagnóstico de Hemorragias Digestivas de Origen Incierto.

• AUTOR : Pennazio M
• TITULO ORIGINAL : Capsule Endoscopy: Where Aare We Aafter 6 Years of Clinical Use?
• CITA : Digestive and Liver Disease 38(12):867-878, Dic 2006
• MICRO : La cápsula endoscópica constituye un método no invasivo, útil y seguro para observar en forma directa la mucosa del intestino delgado y reconocer las lesiones que puedan afectarla; en particular, las causales de hemorragias de difícil diagnóstico mediante otros procedimientos.

 

El intestino delgado siempre ha sido una porción del tubo digestivo difícil de evaluar. La información clínica, cotejada luego con los hallazgos quirúrgicos y de autopsias, ha permitido inferir diagnósticos presuntivos a partir de los cuadros compatibles con las enfermedades sospechadas. Luego se incorporó al arsenal diagnóstico la enteroclisis, las imágenes contrastadas mediante tomografía computarizada y resonancia magnética (RM) mejoraron no sólo la visualización de la luz intestinal sino también de la pared y de procesos extraluminales. Sin embargo, si bien estas técnicas fueron adelantos significativos, no dejaron de ser poco confortables para el paciente y, en algunos casos, condicionantes de elevada exposición a radiaciones. La enteroscopia transgástrica, incorporada luego, es un método efectivo que permite además tomar biopsias pero sólo de tramos proximales. Por su parte, la enteroscopia intraoperatoria, desde luego es más completa y útil pero requiere de la invasión quirúrgica que muchas veces es prohibitiva y otras, injustificada. En el año 2000 se inició la aplicación clínica de la cápsula endoscópica (CE), capaz de registrar imágenes patológicas de todo el intestino delgado pero, por el momento, el dispositivo no puede tomar muestras para estudios microscópicos ni permite realizar procedimientos terapéuticos. Recientemente ha comenzado a aplicarse la denominada enteroscopia con doble balón (EDB), procedimiento que permite biopsias y procedimientos terapéuticos. El empleo sucede al de la CE: si mediante ésta se detecta una lesión, con la EDB se confirma su existencia, se diagnostica su naturaleza y hasta es posible proceder a su tratamiento.

La CE carece de cables, tiene 11 x 26 mm y está provista de una cámara en miniatura y una fuente de luz. El complejo tiene la capacidad de adquirir señales y transmitirlas en forma inalámbrica. Después de un ayuno de 12 horas, el paciente deglute el equipo con algunos sorbos de agua. Progresa por peristalsis y transmite los datos electrónicos a un receptor colocado en un cinturón, que los graba. Al cabo de 8 horas, la información es procesada por computadora y aparecen las imágenes en un monitor. Al cabo de 24 a 48 horas, la CE es eliminada junto con las heces del paciente. Se encuentran en curso investigaciones para dotar al equipo de un sistema de propulsión y dispositivos para realizar maniobras terapéuticas. En octubre de 2005 se presentó en el mercado una nueva CE para el intestino delgado, capaz de emitir señales que se manifiesten como imágenes en tiempo real sobre un monitor LCD. El dispositivo ya ha sido empleado en varios casos de hemorragias intestinales de diagnóstico incierto.

Las CE permiten visualizar toda la longitud del yeyunoíleon; sin embargo, el contenido endoluminal de color oscuro o un trastorno de la motilidad digestiva impiden una la visualización completa de la mucosa intestinal. Estos inconvenientes no han sido subsanados aún, a pesar de la prescripción de polietilenglicol, proquinéticos y simeticona. Otras veces, la CE no alcanza a llegar al duodeno debido a la existencia de divertículos esofágicos, bypass gástrico o trastornos de la motilidad del tubo digestivo. Además, se ha demostrado que existen diferencias de interpretación entre varios observadores que estudian las mismas imágenes. Para sortear algunos de los inconvenientes mencionados se ha iniciado un protocolo de estandarización de la terminología que, por convenio, se emplearía para describir los hallazgos.

Las indicaciones para el empleo de la CE abarcan todas las enfermedades del intestino delgado pero especialmente los casos de sangrado digestivo de origen dudoso, la poliposis hereditaria y la enfermedad celíaca complicada. Las contraindicaciones incluyen los cuadros obstructivos, las fístulas, los marcapasos u otros dispositivos electrónicos implantados como los desfibriladores, el embarazo y los trastornos deglutorios. No debe someterse a los pacientes a estudios con RM hasta no asegurarse de que la cápsula ya ha sido eliminada. Es posible que se requiera repetir el estudio debido a la baja calidad de las imágenes. Las retenciones ocasionales de la cápsula deben solucionarse mediante la extracción quirúrgica.

Se ha demostrado que es un dispositivo seguro, dado que al cabo de una experiencia que supera los 340 000 estudios no se han producido muertes y sólo pocas complicaciones. Se define como retención a la presencia de la imagen de la cápsula al cabo de 2 semanas de su ingestión. Esto significa que con mucha probabilidad el instrumento permanecerá retenido en forma indefinida, a menos que se lo retire mediante una operación. Por esta razón se indica el empleo de la CE sólo en pacientes que, ante la necesidad, podrían sobrellevar una intervención quirúrgica en el abdomen. Además, debe realizarse un estudio previo exhaustivo para excluir la presencia de estrecheces que promuevan una posible retención. El problema reside en que no es fácil descubrirlas, porque la radiología simple con contraste baritado es poco útil y la sensibilidad de la RM o de la tomografía computarizada es muy baja, aun con enteroclisis. Por ello se ha empleado un simulador formado por un cuerpo con la forma y el tamaño de la CE pero confeccionado con material inerte, que si no es excretado se disuelve en 2 o 3 días. Se ha propuesto como alternativa el empleo de la EDB, que también serviría para retirar cápsulas retenidas. Sin embargo, la cápsula puede permanecer durante meses sin riesgos mayores para el paciente. Si la causa de la retención reside en la existencia de estenosis inflamatorias, la prescripción de corticoides puede permitir el pasaje diferido, antes de indicar la cirugía. Es evidente que debe analizarse la situación con muchas precauciones, porque la retención debe despertar la sospecha de una causa determinante de esta eventualidad y, con mucha probabilidad, tendría una solución exclusivamente quirúrgica.

Las hemorragias intestinales de origen incierto constituyen el 5% de todos los sangrados digestivos. El cuadro suele ser persistente o recurrente, puede requerir transfusiones, internaciones múltiples y numerosos estudios diagnósticos, cuya mayor parte son infructuosos. Con frecuencia, la etiología del cuadro radica en el intestino delgado, por lo general son lesiones vasculares, tumorales o inflamatorias. La enteroscopia se indica especialmente en estos casos. Se observan angiectasias, grandes ulceraciones, erosiones aisladas o máculas hemorrágicas, según la magnitud del proceso. Algunos hallazgos pueden considerarse meras coincidencias y no causales de la hemorragia: divertículos no sangrantes, venas submucosas visibles o nódulos intramurales. La etiología del sangrado se identifica en aproximadamente la mitad y los dos tercios de los pacientes evaluados. Un primer examen que no ayude a establecer el diagnóstico requiere su repetición, aunque hay autores que prefieren otro tipo de endoscopia que permita realizar un procedimiento terapéutico para detener la hemorragia persistente o recurrente y, en estos casos, se aconseja recurrir a la EDB. Por el contrario, cuando se ha identificado la causa de la hemorragia -como, por ejemplo, enfermedad de Crohn o un tumor-, el diagnóstico de certeza tuvo influencia decisiva para adoptar la conducta terapéutica oportuna y apropiada. En otros casos -por ejemplo, las angiectasias difusas y extendidas de difícil tratamiento quirúrgico-, el diagnóstico no fue determinante para lograr una solución terapéutica eficaz y es aquí donde los autores auguran la eficacia futura de la EDB.

Las enfermedades intestinales inflamatorias causan trastornos a muchos pacientes y cuantiosos gastos al sistema de salud. El diagnóstico de la enfermedad de Crohn se concreta con estudios clínicos, endoscópicos, radiológicos, serológicos e histológicos. Es muy probable que los tratamientos sean capaces de inducir remisiones, por eso es muy importante el diagnóstico correcto de la enfermedad celíaca del intestino delgado lo antes posible y en etapas tempranas del proceso. La gran ventaja de la CE reside en la visualización de las úlceras entéricas en formas no invasivas, así como las erosiones de la mucosa y la inflamación en áreas del intestino hasta el momento inaccesibles al examen directo. Aun en casos de radiología y resonancia normales, es posible lograr el diagnóstico de enfermedad celíaca mediante la cápsula.

Ya se han publicado varios estudios que afirman la utilidad de la CE en casos de poliposis hereditaria, aunque no es confiable para determinar el tamaño de los pólipos. Se sugiere la necesidad de llevar a cabo el estudio en pacientes con síndrome de Peutz Jeghers como procedimiento de vigilancia periódica cada 2 años, desde la edad de 10 años. En cambio, en la poliposis adenomatosa familiar no existe indicación formal de empleo de la CE, en particular porque es posible que no llegue a observarse correctamente la región periampular y, en consecuencia, los posibles pólipos implantados en ella. Por el contrario, al igual que para el síndrome de Peutz Jeghers, se indica para vigilancia periódica de poliposis duodenal grave.

Los tumores del intestino delgado se diagnostican en entre 2.5% y 9% de los pacientes sometidos a examen mediante CE, lo que sugiere que esta patología es mucho más frecuente de lo que se esperaba. Aproximadamente la mitad de los tumores identificados son malignos.

El estudio de posibles lesiones por antiinflamatorios no esteroides, la evaluación de pacientes sometidos a trasplante de intestino delgado para detectar signos compatibles con rechazo del injerto, el diagnóstico de las modificaciones de la mucosa en la enfermedad de Whipple, la linfangiectasia intestinal, el sida, la hipertensión portal y las angiodisplasias son otras de las indicaciones de la CE. En cambio, no parece prestar utilidad para pacientes con dolores abdominales recurrentes de origen desconocido.

La cápsula entérica podría tener aplicaciones en otros segmentos del tubo digestivo. Sirve para estudiar el esófago de Barrett en pacientes con reflujo gastroesofágico crónico y las várices en individuos con hipertensión portal. En el colon podría ser útil para reemplazar a la colonoscopia cuando los pacientes se rehúsan a someterse a este estudio.

Según el autor, la CE es útil para médicos y pacientes. Además, destaca que la indicación principal señala la hemorragia digestiva de origen incierto, a los efectos de obtener el diagnóstico etiológico y proceder al tratamiento correspondiente no bien se identifique la causa. Asimismo, extiende las indicaciones a la enfermedad celíaca y a la presunción de la existencia de tumores del intestino delgado y considera que el dispositivo constituye el mejor recurso para la vigilancia periódica de las poliposis. Por último, el autor considera que aún no pueden establecerse conclusiones sobre estudios preliminares para aplicar la cápsula en esofagopatías y enfermedades colónicas.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología