El Tabaquismo Descendería el Riesgo de Colitis Ulcerosa y Aumentaría el de Enfermedad de Crohn

• AUTOR : Mahid SS, Minor KS, Soto RE y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Smoking and Inflammatory Bowel Disease: A Meta-Analysis
• CITA : Mayo Clinic Proceedings 81(11):1462-1471, Nov 2006
• MICRO : El tabaquismo es un factor ambiental de influencia en la aparición de enfermedad inflamatoria intestinal, que parece reducir el riesgo de colitis ulcerosa y aumentar la probabilidad de enfermedad de Crohn, por mecanismos que aún no se comprenden con precisión.

El tabaquismo confiere mayor riesgo de padecer numerosos trastornos, entre ellos, enfermedad cardíaca y respiratoria. Su relación con las enfermedades inflamatorias del intestino (EII) se identificó por primera vez hace más de 20 años. Los autores señalan que las EII incluyen la colitis ulcerosa (CU) y la enfermedad de Crohn (EC); casi 1 millón de pacientes en los EE.UU. presentan estos trastornos y se considera que la frecuencia de EC es algo mayor que la de CU. Todavía no se estableció la etiología de las EII pero el tabaquismo representa uno de los factores más estudiados en este sentido. El hábito de fumar se asoció con elevación del riesgo de EC y con menor riesgo de CU. Por ejemplo, un metaanálisis realizado hace más de 15 años reveló que el tabaquismo actual se asocia con un odds ratio (OR) de 2 para EC y de 0.41 para CU, cuando se realiza la comparación con sujetos que nunca fumaron.

Según los expertos, los metaanálisis tradicionales consisten en el análisis conjunto de la información obtenida en estudios clínicos de buena calidad; por ejemplo, trabajos controlados y aleatorizados. Sin embargo, no puede realizarse un estudio de este tipo en relación con el tabaquismo y la aparición de EII por motivos éticos. Por lo tanto, sólo se dispone de investigaciones de observación y de series de casos y controles. El Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology Group establece las pautas necesarias para realizar un buen metaanálisis de estudios de observación. Con estas pautas, en combinación con las recomendaciones aportadas por la Cochrane Collaboration y las guías del Quality of Reporting of Meta-analysis, los autores estimaron con mayor precisión la relación existente entre el tabaquismo y las EII. Además, consideraron el efecto en sujetos que fuman o que han fumado, en comparación con aquellos que nunca lo hicieron.

Métodos

Se realizó una búsqueda en MEDLINE, EMBASE, CINAHL y la base de datos Cochrane para identificar artículos al respecto, publicados entre 1980 y 2006. Además, se revisaron en forma manual las referencias de los artículos originales y las revisiones, y se evaluaron los resúmenes presentados en las reuniones de las principales sociedades de gastroenterología. La calidad de los trabajos se determinó con la Newcastle-Ottawa Scale (NOS), un instrumento validado para establecer la calidad de los trabajos no aleatorizados. También se efectuaron análisis múltiples de sensibilidad para determinar cuantitativamente el grado de heterogeneidad.

Se incluyeron estudios que cumplían estrictamente con los siguientes criterios: debían evaluar por separado los pacientes de raza blanca y los de otros orígenes étnicos, dado que la raza es un factor determinante sustancial en la predisposición a EII; el diagnóstico de EII debía basarse en criterios clínicos, endoscópicos, radiológicos o histológicos. Los trabajos debían incluir grupos control, similares en edad y sexo, y presentar una definición precisa del tabaquismo en casos y controles. Cada estudio seleccionado fue evaluado por 3 autores que, independientemente, asignaron el puntaje de calidad según la NOS. Cada artículo se analizó meticulosamente para identificar los criterios de inclusión y de exclusión; cuando aparecieron discrepancias entre los evaluadores se tomó una decisión por consenso. Se tuvo en cuenta el año de publicación del estudio, la revista en la que fue publicado, la definición del hábito de fumar, el número de casos y controles, las características demográficas de la población, la institución en la que se llevó a cabo la investigación y el método para la recolección de datos. Se estimaron los OR; según los expertos, un OR superior a 1 indica que un factor determinado eleva el riesgo de una enfermedad en particular, mientras que un valor inferior a 1 sugiere un efecto protector. La heterogeneidad entre los estudios se determinó con la prueba Cochrane Q y se realizaron análisis de sensibilidad para establecer la estabilidad de la relación entre el tabaquismo y las EII.

Resultados

La búsqueda identificó 245 trabajos, 15 de ellos aptos para el presente metaanálisis. En cada uno se comparó el efecto del tabaquismo en controles y en pacientes con EII: 13 de los 15 estudios analizaron la interacción entre el hábito de fumar y la CU, mientras que 9 investigaciones evaluaron la asociación entre tabaquismo y EC. Los 13 trabajos efectuados en 11 741 pacientes con CU incluyeron 12 estudios de casos y controles y 1 investigación de cohorte. Con excepción de 1 único estudio, los restantes hallaron un efecto protector del tabaquismo sobre la aparición de CU: OR de 0.11 a 0.86. Cinco trabajos también hallaron una asociación significativa de protección. El OR combinado de los 13 trabajos fue de 0.58, un valor que sugiere que fumar se asocia con una reducción de aproximadamente el 42% en el riesgo de padecer CU. Al comparar sujetos fumadores actuales, fumadores en el pasado e individuos que no fumaron nunca se observó que el antecedente de tabaquismo se asocia con incremento del riesgo de CU, con un OR global de 1.79. Al comparar los participantes no fumadores con los sujetos que habían fumado en alguna ocasión (en el pasado más los fumadores actuales) se encontró un OR intermedio de 0.98. Once trabajos no mostraron un efecto estadísticamente significativo y 2 exhibieron diferencias sustanciales pero los resultados fueron contradictorios.

Entre 10 610 pacientes con EC en 9 estudios se determinó el efecto del tabaquismo actual y pasado, respecto de los controles. Tres de ellos no indicaron que el tabaquismo actual incremente el riesgo, mientras que en los 6 estudios restantes aumentó de manera considerable la probabilidad de EC (OR: 1.59 a 2.92). El modelo de efectos aleatorios reveló un OR de 1.76 (p < 0.001).

También se comparó el efecto del tabaquismo actual y pasado en sujetos con EC y controles. Dos trabajos sugirieron un efecto protector pero en ningún caso se obtuvieron resultados estadísticamente significativos. En 7 estudios, el riesgo de EC aumentó en los sujetos con antecedente de tabaquismo. El OR global en los 9 estudios realizados en 7 926 pacientes fue de 1.30 (p = 0.08). Los individuos que fumaron alguna vez (en el pasado o fumadores actuales) presentaron en 6 estudios un riesgo sustancialmente mayor de EC respecto de los sujetos que nunca fumaron; el OR global fue de 1.61.

En los análisis de sensibilidad se evaluó el efecto del diseño del estudio, del año de publicación y de la calidad del trabajo en los resultados finales. Un trabajo realizado en pacientes con CU y 2 estudios efectuados en sujetos con EC tuvieron un diseño prospectivo; los restantes fueron trabajos de casos y controles. Al evaluar estos últimos por separado se comprobó un cambio reducido en el efecto global observado. Cinco trabajos de tabaquismo y EC publicados antes de 2000 fueron comparados con 3 estudios publicados con posterioridad; aunque los resultados fueron coincidentes, 5 de 6 trabajos mostraron heterogeneidad sustancial, por lo que se decidió aplicar un modelo de efectos aleatorios.

Diez trabajos que evaluaron CU fueron publicados antes de 2000 y los restantes 2, entre 2000 y 2006. Sólo un análisis por subgrupos en 1uno de ellos mostró heterogeneidad; aun así, la dirección y la magnitud de los resultados fueron coincidentes en investigaciones de los 2 períodos.

Los trabajos con 6 o más puntos en la NOS se consideraron los de mejor calidad y se analizaron por separado. Once evaluaron la relación entre la CU y el tabaquismo, mientras que 7 determinaron la asociación entre la EC y el hábito de fumar. Al evaluar sólo los trabajos de mejor calidad se observó un efecto protector del tabaquismo actual sobre el riesgo de CU y mayor riesgo en asociación con el antecedente de tabaquismo. En cambio, no se constató una relación sustancial entre el total de los sujetos fumadores (actuales o en el pasado) y la CU (OR: 1.0). Los 3 subanálisis sugirieron presencia de homogeneidad.

En los 7 estudios que se utilizaron para el subanálisis de EC y tabaquismo, el hábito de fumar en el presente y el antecedente de haber fumado se relacionaron de manera positiva con EC.

Discusión y conclusión

En 1982 se publicó el primer trabajo que sugirió la relación entre el tabaquismo y el riesgo de CU; en los 25 años posteriores, numerosas investigaciones confirmaron las primeras observaciones. Los autores destacan que la presente revisión sólo incluyó población blanca no judía, dado que se ha observado que en ciertas etnias no se encontraron asociaciones entre los hábitos y el riesgo de EII, un fenómeno que sugiere cierta vulnerabilidad a presentar EC o CU según el origen étnico.

El análisis de estudios estrictamente seleccionados y la combinación de datos mediante el modelo de efectos aleatorios avalan el concepto de que el tabaquismo actual se asocia con menor riesgo de CU pero con una probabilidad sustancialmente mayor de presentar EC. También se confirmó una relación entre el tabaquismo en algún momento y la EC; en cambio, no hubo asociación entre el hábito en el pasado y esta enfermedad. Los hallazgos indican que el tabaquismo es un importante factor de influencia en la aparición de EII. Los estudios futuros deberán determinar el efecto de la predisposición genética y de otros procesos biológicos en las asociaciones encontradas, concluyen los expertos.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Gastroenterología