Estudio Comparativo entre 5 Inhibidores de la Bomba de Protones respecto del Perfil de pH Gástrico de 24 horas

• AUTOR : Miner Jr. P, Katz PO, Chen Y y Sostck M
• TITULO ORIGINAL : Gastric Acid Control with Esomeprazole, Lansoprazole, Omeprazole, Pantoprazole, and Rabeprazole: A Five-Way Crossover Study
• CITA : American Journal of Gastroenterology 98(12):2616-2620, Dic 2003
• MICRO : El tratamiento con 40 mg/d de esomeprazol suprime la producción de ácido gástrico durante un período mayor en 24 horas en pacientes con síntomas de enfermedad por reflujo gastroesofágico en comparación con las dosis estándar de otros inhibidores de la bomba de protones.

Introducción

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) suprimen la secreción ácida gástrica mediante la inhibición de la H+ K+ adenosina trifosfatasa de las células gástricas parietales. El parámetro habitualmente utilizado para evaluar la farmacodinamia y los efectos clínicos del tratamiento con IBP es la cantidad de tiempo con pH gástrico > 4. Además, las tasas de curación de la mucosa esofágica en pacientes con esofagitis erosiva pueden correlacionarse con el tiempo durante el que el pH se mantiene por encima de 4.

Los autores realizaron un estudio para comparar la farmacodinamia de la supresión ácida gástrica de dosis estándar de los 5 IBP disponibles en los EE.UU.: esomeprazol, lansoprazol, omeprazol, pantoprazol y rabeprazol.

Materiales y métodos

El presente estudio aleatorizado, abierto, de múltiples dosis, cruzado, de 5 ramas fue realizado en un único centro en los EE.UU. Los participantes fueron hombres y mujeres entre 18 y 60 años que experimentaron pirosis durante un promedio de al menos 2 días por mes durante los 2 meses previos. En los pacientes con pirosis de presentación más frecuente (≥ 3 episodios por semana durante 3 meses previos al ingreso al estudio) se realizó esofagogastroduodenoscopia en caso de no haberse realizado este estudio en los 6 meses previos al ingreso al estudio. Al mismo tiempo, se efectuó una prueba rápida de ureasa mediante biopsia gástrica para detectar Helicobacter pylori. A los demás pacientes se les realizó una prueba de urea 13CO2 en el aliento. Sólo los pacientes negativos para H. pylori fueron incluidos en el estudio.

Fueron excluidos los pacientes con signos endoscópicos positivos previos o actuales de erosiones esofágicas, úlcera u otra lesión gastrointestinal alta significativa. Otros criterios de exclusión abarcaron embarazo, lactancia, alteraciones de laboratorio significativas, antecedentes de enfermedades graves, tabaquismo, consumo de alcohol o ≥ 4 tazas de café o bebidas con cafeína por día (1 semana antes de la primera dosis de la droga en estudio) o drogas antiinflamatorias. Las mujeres en edad fértil debían emplear métodos anticonceptivos adecuados. En caso de utilización previa de IBP, el consumo debía interrumpirse al menos 10 días previos a la aleatorización. No se permitió el empleo de drogas antisecretoras, proquinéticas o que afectaran la farmacocinética de los IBP desde 2 semanas previas al estudio.

Cada paciente recibió 40 mg de esomeprazol, 30 mg de lansoprazol, 20 mg de omeprazol, 40 mg de pantoprazol o 20 mg de rabeprazol 1 vez por día, por vía oral, 30 minutos previos al desayuno durante 5 días consecutivos durante cada uno de los 5 períodos de tratamiento. Esto fue realizado en la clínica, luego de lo cual los pacientes retornaban cada día a sus actividades. Se permitió un máximo diario de 6 tabletas de hidróxido de aluminio/magnesio como terapia de rescate para la pirosis, excepto luego de la medianoche del día 4 hasta el final del período de tratamiento. El día 5 en la clínica se realizó la evaluación del pH intragástrico de 24 horas. Cada período de tratamiento fue separado por un tiempo de reposo farmacológico ≥ 10 días durante el cual no se administró ningún IBP. Los períodos de tratamiento se basaron en un esquema de 2 semanas con la droga en estudio y la evaluación de pH fue realizada en el mismo día de la semana. A partir del día 5 de cada período de tratamiento se efectuó un registro ambulatorio de pH intragástrico de 24 horas.

El criterio de valoración farmacodinámico principal de este estudio fue el tiempo en las 24 horas en que el pH intragástrico se mantuvo > 4 por cada una de las drogas en estudio en el quinto día de tratamiento. Para cada grupo terapéutico se determinó el promedio de pH de 24 horas en el día 5. También se estableció el porcentaje de pacientes que presentaron > 12 horas de pH intragástrico > 4 en el día 5.

Los efectos adversos fueron evaluados mediante el informe espontáneo de los pacientes y en respuesta a un interrogatorio general. Además, se realizaron estudios de laboratorio de rutina.

Resultados

En total, 45 pacientes fueron aleatorizados. El primer paciente ingresó al estudio el 4 de diciembre de 2001 y el último completó el estudio el 23 de junio de 2002. Para el análisis de eficacia, el participante debía presentar registros evaluables de los 5 IBP. Luego de las exclusiones, 34 pacientes negativos para H. pylori entre 18 y 60 años con síntomas de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) fueron asignados al azar a 1 de 5 secuencias de tratamiento y la droga en estudio fue recibida durante 5 mañanas consecutivas, 30 minutos previos al desayuno, con al menos 10 días de separación (reposo farmacológico) entre cada fase de tratamiento. Aproximadamente tres cuartos de los pacientes eran mujeres y la mayoría tenía antecedentes de ≥ 3 episodios de pirosis por semana durante los 3 meses previos. De los 170 registros de pH evaluables, sólo 1 tenía datos de menos de 22 horas. El promedio de horas de determinaciones de pH para cada grupo de tratamiento varió entre 23.75 y 23.86.

Respecto del promedio de horas en el día 5 para cada grupo terapéutico, el tratamiento con esomeprazol se asoció significativamente con más horas con pH intragástrico > 4 en comparación con el resto de los IBP. Además, con este agente se observó una diferencia estadísticamente significativa con el resto de los IBP respecto del porcentaje del período de 24 horas en que el pH intragástrico fue superior a 4 y del pH promedio. Un porcentaje sustancialmente mayor de pacientes tratados con esomeprazol presentó pH gástrico > 4 por más de 12 horas en comparación con el tratamiento con otros IBP. Las comparaciones entre los demás pares de IBP no alcanzaron significación estadística. Todos mostraron eficacia similar respecto de este parámetro.

Se detectaron 4 efectos adversos graves pero ninguno se consideró relacionado con el tratamiento, aunque 2 determinaron el abandono del estudio. El resto de los efectos adversos comprobados fueron similares a los informados previamente e incluyeron, en su mayoría, cefaleas, náuseas, diarrea, flatulencia o dolor abdominal.

Discusión

Los 5 IBP evaluados en el presente estudio confirieron supresión ácida gástrica (pH > 4) durante al menos 10 horas en un período de 24 horas. El tratamiento con esomeprazol (40 mg/d) se asoció con mayor tiempo con un pH gástrico > 4 durante 24 horas en el estado estacionario (día 5) en comparación con dosis estándar de lansoprazol, omeprazol, pantoprazol o rabeprazol en pacientes con síntomas de ERGE. En forma similar, el porcentaje de pacientes con pH gástrico > 4 por más de 12 horas fue significativamente mayor con esomeprazol que con otros IBP. Si bien el estudio no fue diseñado específicamente para detectar diferencias en este parámetro entre otros pares de IBP, no se hallaron diferencias con significación estadística. Para todos los criterios de valoración de eficacia, los resultados fueron numéricamente inferiores con pantoprazol, aunque estadísticamente las diferencias fueron sólo significativas en comparación con esomeprazol.

Según los autores, el presente estudio cruzado de 5 ramas permitió la comparación directa entre los IBP. Los resultados obtenidos coinciden con los de estudios comparativos entre 2 agentes: 40 mg/d de esomeprazol confirieron control más efectivo de la acidez gástrica que 40 mg de omeprazol desde el día 1 al 5, determinado mediante el porcentaje promedio de un período de 24 horas en que el pH gástrico fue > 4. En otros estudios comparativos simples, la dosis estándar de esomeprazol mantuvo el pH gástrico > 4 durante más tiempo de un período de 24 horas hacia el día 5 que la dosis estándar de lansoprazol, pantoprazol o rabeprazol.

En el presente estudio, el esomeprazol mantuvo el pH gástrico > 4 hacia el día 5 durante 58.4% del período de 24 horas. En otros trabajos, este porcentaje varió entre 57.7% y 69.8% para esomeprazol.

Si bien este ensayo no investigó el efecto de los 5 IBP sobre ningún criterio de valoración clínico principal, estudios de poca magnitud con cimetidina y omeprazol han correlacionado la duración y el grado de exposición esofágica al ácido con criterios de valoración clínicos como curación de las erosiones esofágicas. Otros autores han sugerido la existencia de una relación entre el grado de exposición esofágica al ácido y la curación de la esofagitis erosiva. La farmacodinamia supresora de la acidez gástrica más efectiva del esomeprazol podría contribuir con su mejor eficacia clínica en comparación con otros IBP. En ensayos clínicos con diseño adecuado, 40 mg/d de esomeprazol produjeron tasas de curación y de resolución de síntomas en pacientes con esofagitis erosiva significativamente mayores que 30 mg/d de lansoprazol o 20 mg/d de omeprazol.

Conclusión

El presente estudio aleatorizado, cruzado y de 5 ramas demostró que 40 mg/d de esomeprazol suprimen la producción de ácido gástrico durante un período mayor en 24 horas en pacientes con síntomas de ERGE en comparación con dosis estándar de otros IBP.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología