Comparan la Eficacia y Seguridad de la Terapia Triple de Erradicación de Helicobacter pylori durante 1 o 2 Semanas

• AUTOR : Zagari RM, Bianchi-Porro G, Fiocca R y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Comparison of 1 and 2 Weeks of Omeprazole, Amoxicillin and Clarithromycin Treatment for Helicobacter Pylori Eradication: The HYPER Study
• CITA : Gut 56(4):475-479, Abr 2007
• MICRO : La terapia triple para la erradicación de Helicobacter pylori en pacientes con úlcera duodenal administrada durante 1 o 2 semanas es similar en términos de eficacia, seguridad y adhesión al tratamiento.

Introducción

La infección por Helicobacter pylori es una causa importante de enfermedad ulcerosa péptica. Varios estudios han demostrado que su erradicación disminuye sustancialmente la frecuencia de recaída de la enfermedad ulcerosa. Además, algunos ensayos multicéntricos han demostrado que la terapia triple con omeprazol, claritromicina y amoxicilina o metronidazol es uno de los tratamientos más efectivos y mejor tolerados para la erradicación de H pylori. No obstante, aún no existe consenso respecto de la duración del tratamiento. En Europa, las guías para el tratamiento de la infección por H pylori recomiendan 1 semana, mientras que en los EE.UU. se aconsejan 10 a 14 días.

En los últimos años se ha informado la disminución de la eficacia de 1 semana de tratamiento triple, dado que una terapia de mayor duración podría conferir mejores tasas de erradicación. No obstante, algunos estudios multicéntricos de gran magnitud han informado recientemente que prolongar la terapia triple de 7 a 10 días no mejora los resultados.

Los estudios individuales y comparativos entre un inhibidor de la bomba de protones y 2 antibióticos durante 1 y 2 semanas han mostrado escasa diferencia entre ambos esquemas. Sin embargo, 2 metaanálisis han concluido que 2 semanas de terapia triple se asocian con mejores resultados que los esquemas de 1 semana. En general, pocos estudios han comparado en forma directa terapias triples durante 1 y 2 semanas y los tamaños de las muestras no fueron suficientemente grandes para detectar diferencia en la eficacia. Por ello, los autores realizaron un estudio clínico, aleatorizado, multicéntrico, a doble ciego y controlado con placebo, con más de 900 pacientes consecutivos con úlcera duodenal de 81 unidades de endoscopia de Italia. El objetivo del estudio fue comparar la eficacia y seguridad de la terapia triple con omeprazol, amoxicilina y claritromicina (OAC) durante 1 y 2 semanas para la erradicación de H pylori en pacientes con úlcera duodenal. Se incluyó como rama control la terapia dual con omeprazol y amoxicilina, con baja tasa de erradicación, como medida de la validez interna del estudio y como parte de un segundo trabajo de seguimiento a largo plazo, cuyo objetivo residió en evaluar los factores asociados con la recurrencia de la úlcera duodenal, como sexo, edad, tabaquismo, antecedentes familiares de úlcera péptica, dispepsia y reflujo.

Materiales y métodos

Fueron incluidos en el presente estudio pacientes con úlcera duodenal sintomática, positivos para H pylori en la prueba rápida de ureasa, asistidos entre mayo de 1996 y junio de 1998. También fueron incluidos los pacientes con úlcera prepilórica ubicada ≤ 2 cm del píloro. Por su parte, los criterios de exclusión comprendieron tratamientos de erradicación previos para H pylori, alergia a la penicilina o a los macrólidos, enfermedad hepática o renal, enfermedad cardíaca o pulmonar grave, neoplasia, úlcera gástrica o esofagitis por reflujo, hemorragia gastrointestinal superior activa, antecedente de cirugía gástrica, embarazo y lactancia y alteraciones significativas de laboratorio. También fueron excluidos los individuos en tratamiento con antibióticos en el mes previo a la inclusión, compuestos con bismuto en los 3 meses previos, o inhibidores de la bomba de protones, antagonistas H2, misoprostol o sucralfato en las semanas previas a la endoscopia efectuada antes del ingreso y aquellos en tratamiento regular con antiinflamatorios no esteroides (≥ 5 días a la semana por al menos 2 semanas durante el mes previo al estudio).

Los participantes fueron asignados al azar a recibir 20 mg de omeprazol en combinación con 1 g de amoxicilina, ambos 2 veces por día, y 500 mg de claritromicina 2 veces por día, durante 1 (OAC1) o 2 semanas (OAC2), o 20 mg de omeprazol, 1 g de amoxicilina y placebo, 2 veces por día, por 2 semanas (OA). Los pacientes del grupo OAC1 fueron tratados durante 1 semana adicional con 20 mg de omeprazol 2 veces por día y placebo de amoxicilina y claritromicina 2 veces por día.

Luego de las 2 primeras semanas de tratamiento se realizó endoscopia para la evaluación de la curación de la úlcera definida por la presencia de cicatrices blancas o reepitelización completa en el área de localización previa de la úlcera. En los pacientes que no mostraron curación se repitió la endoscopia luego de 4 semanas de tratamiento con 20 mg de omeprazol, 2 veces por día. A las 2 semanas se evaluaron los eventos adversos y la adhesión al tratamiento mediante una entrevista personal.

Durante la realización de la endoscopia digestiva superior se tomaron 2 biopsias -una del cuerpo y otra del antro- para la prueba rápida de ureasa. Para el estudio histológico de la infección por H pylori se extrajeron 2 biopsias del cuerpo y 3 del antro. La infección por H pylori también fue evaluada mediante la prueba del aliento con C13 urea (13C-UBT). Fueron considerados positivos para H pylori los pacientes con infección confirmada por el estudio histológico o el 13C-UBT.

Al menos 4 semanas después de la interrupción del tratamiento, todos los pacientes que mostraron curación de la úlcera fueron sometidos a endoscopia, donde se tomaron 5 muestras de biopsia -2 del cuerpo y 3 del antro- para examen histológico. También se realizó 13C-UBT. Fueron considerados negativos para H pylori los que mostraron resultados de este tipo en el examen histológico y en la 13C-UBT.

El análisis por intención de tratar (ITT) incluyó a todos los participantes aleatorizados que recibieron al menos 1 dosis de la medicación, excepto aquellos en quienes no se confirmó la infección por H pylori al ingreso. El análisis por protocolo (PP) incluyó a todos los sujetos que recibieron al menos 75% de la medicación, excepto en caso de falta de seguimiento o violaciones importantes del protocolo.

Resultados

En total, 909 pacientes con una media de edad de 46 años fueron aleatorizados (621 hombres, 288 mujeres): 302 pacientes en el grupo OAC1, 302 en el grupo OAC2 y 305 en el grupo OA. No se observaron diferencias entre los 3 grupos respecto del sexo, la edad, el tabaquismo y el consumo de alcohol. Luego de las exclusiones, el PP de la erradicación de H pylori incluyó 219 pacientes en el grupo OAC1, 218 en el grupo OAC2 y 224 en el grupo OA. No se observaron diferencias significativas entre los esquemas OAC1 y OAC2 en los análisis ITT o PP y ambas terapias triples se asociaron con tasas de erradicación significativamente mayores que con la terapia con OA en estos análisis. La diferencia en la tasa de erradicación entre OAC1 y OAC2 fue de 2% (intervalo de confianza del 95% [IC]: -4-8%) en el ITT y de 1.3% (IC: -5.5-8.1%) en el análisis PP.

De acuerdo con el análisis ITT, 235 de 301 sujetos del grupo OAC1 (78.1%), 243 de 301 del grupo OAC2 (80.7%) y 253 de 305 del grupo OA (83%) mostraron curación de la úlcera luego de 2 semanas de tratamiento. De acuerdo con el análisis PP, 200 de 227 pacientes (88.1%), 212 de 233 (91%) y 216 de 235 sujetos (91.9%), respectivamente, presentaron curación de la úlcera luego de 2 semanas de tratamiento. No se observaron diferencias significativas entre los 3 esquemas respecto de la curación de la úlcera en ambos análisis.

Los pacientes que no mostraron curación de la úlcera luego de 2 semanas recibieron 4 semanas adicionales de tratamiento con omeprazol y, en la tercera visita, se observaron tasas de curación de úlceras > 90% en todos los grupos de tratamiento en los análisis ITT y PP.

Los 3 tratamientos fueron bien tolerados. En general, los eventos adversos fueron leves a moderados y no se observaron efectos secundarios graves. La proporción de pacientes que presentó efectos adversos no difirió entre los grupos OAC1 y OAC2 (9.6% y 9.9%, respectivamente), mientras que en el grupo OA, sólo 5.9% presentó efectos adversos, sin diferencia sustancial respecto de los otros grupos. Una proporción similar de participantes de los 3 grupos abandonaron el tratamiento debido a efectos adversos. Los más frecuentes fueron diarrea, glositis y estomatitis.

Discusión

Según los autores, el presente es el primer estudio multicéntrico, aleatorizado, efectuado a doble ciego y controlado con placebo en comparar en forma directa la eficacia de la terapia triple para la erradicación de H pylori en pacientes con úlcera duodenal durante 1 y 2 semanas. Se observó que 1 semana de tratamiento con OAC logró tasas de erradicación de H pylori de 80% y 84% en los análisis ITT y PP, respectivamente, en pacientes con úlcera duodenal. La prolongación del tratamiento durante 2 semanas no incrementó las tasas de erradicación. La diferencia entre las tasas de erradicación con 1 y 2 semanas de terapia triple no fue estadísticamente significativa.

Las tasas de erradicación obtenidas en el presente estudio son similares a las de estudios previos, que mostraron que la eficacia de la terapia triple para la erradicación de H pylori ha disminuido en los últimos años. La causa principal de esta reducción parece ser el incremento de prevalencia de resistencia a la claritromicina. Si bien nuevos agentes y esquemas de erradicación modificados han mostrado mejorar las tasas de erradicación, aún debe conformarse su eficacia. La terapia de primera línea para la erradicación de H pylori es 1 semana de terapia triple.

En el presente estudio, la tolerabilidad a la terapia triple fue buena y similar en los esquemas de 1 y 2 semanas y no difirió de manera sustancial de la terapia doble.

Conclusión

La eficacia y seguridad de la terapia triple con OAC para la erradicación de H pylori en pacientes con úlcera duodenal administrada durante 1 semana no difiere significativamente de la terapia triple durante 2 semanas.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología