El Tratamiento del Dolor en la Pancreatitis Crónica

• AUTOR : van Esch A, Wilder-Smith O, Jansen J, Drenth J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Pharmacological Management of Pain in Chronic Pancreatitis
• CITA : Digestive and Liver Disease 38(7):518-526, Jul 2006
• MICRO : Análisis de los mecanismos responsables del dolor en la pancreatitis crónica y las diferentes estrategias actuales de tratamiento.

Introducción

El dolor es el síntoma principal en la mayoría de los pacientes con pancreatitis crónica. Suele afectar más a hombres que a mujeres y la descripción de los pacientes consiste en un dolor epigástrico continuo que irradia al dorso y al hombro izquierdo, con un rango de intensidad variable pero generalmente moderado a grave, cuya aparición puede relacionarse con la ingesta o no. Al comienzo de la enfermedad, el dolor se acompaña de períodos de remisión que, con el paso del tiempo, se tornan cada vez más cortos. Esto gravita sobre la calidad de vida de los pacientes porque provoca dificultades laborales y hospitalizaciones frecuentes.

Etiología

La patogenia del dolor no está del todo clara. Diversas teorías han sido propuestas para explicarlo:

Elevación de la presión intrapancreática

Algunas teorías sostienen que la causa principal del dolor reside en la hipertensión intraductal generada por la deformación de los conductos intrapancreáticos a causa de la fibrosis, por obstrucción por cálculos o disfunción del esfínter de Oddi, aunque no hay estudios experimentales que avalen estas teorías.

En los últimos años surgieron ensayos que postulan que el dolor es consecuencia de la elevación de la presión intraparenquimatosa, fundamentalmente por un incremento de la presión intersticial que determina un aumento de la resistencia vascular por compresión y disminución del flujo pancreático (una suerte de síndrome compartimental intrapancreático).

Estrés oxidativo

De acuerdo con esta teoría, el dolor se produciría como consecuencia de la liberación de radicales libres de oxígeno inducida por diversos tóxicos como el alcohol y el tabaco. Esto desencadena una reacción inflamatoria local, con el consiguiente daño en el tejido pancreático.

Daño en la inervación periférica

Una serie de estudios anatomopatológicos sugieren que la inflamación crónica del páncreas lesiona los nervios encargados de inervar el parénquima. A nivel pancreático se comprobó la presencia de infiltrados de eosinófilos que liberan mediadores del dolor y en los nervios infiltrados linfocitarios que ocasionan neuritis local.

Hiperalgesia y sensibilización central

Esta teoría sostiene que el daño en la inervación periférica produce una entrada de estímulos una intensa y sostenida en el sistema nervioso central, que hace que el procesamiento central de estímulos se incremente, lo que se denomina sensibilización central. De este modo, en los pacientes con pancreatitis crónica se genera un estado de hiperalgesia difícil de controlar, incluso con altas dosis de opiáceos. Con el avance de la enfermedad, el sistema nervioso central se vuelve autónomo y la sensación de dolor se independiza de la estimulación periférica, lo que explica el fracaso de los procesos de denervación esplácnica para promover analgesia.

Calidad de vida

El dolor representa el factor más importante en el deterioro de la calidad de vida. Otros factores relevantes abarcan la diarrea crónica, el descenso de peso y el desempleo.

Tratamiento del dolor pancreático

Los autores consideran que el manejo del dolor debe involucrar un grupo interdisciplinario conformado por cirujanos, gastroenterólogos, radiólogos, anestesiólogos y psiquiatras. Previamente deben descartarse causas extrapancreáticas posibles de dolor como úlcera péptica, enfermedad vesicular, trastornos de la motilidad abdominal y resolver toda complicación asociada con la pancreatitis crónica: seudoquistes, obstrucción biliar o duodenal. Los pacientes deben abandonar el consumo de alcohol, porque el avance de la enfermedad es más rápido y la mortalidad, 3 veces mayor en aquellos que continúan la ingesta.

Dieta

En general, se recomienda una dieta reducida en grasas (<menor de 60 g/día) y limitada en cantidad para evitar una excesiva estimulación pancreática, con micronutrientes específicos en caso de deficiencia.

Tratamiento farmacológico

Analgésicos. Los fármacos antiinflamatorios no esteroides o el acetaminofeno en general no son eficaces para promover una analgesia adecuada, por lo que muchos pacientes requieren opioides en forma temprana. Puede comenzarse con tramadol, que tiene efectos adversos gastrointestinales menores que la morfina. Para minimizar los problemas de abuso y dependencia asociados con el uso crónico de opioides, se deben prescribir aquellos con larga duración de acción (preparados de liberación prolongada) y lento acceso al sistema nervioso central (para abolir los efectos euforizantes), como la morfina en liberación controlada y la metadona. En segundo lugar, se pueden emplear los parches de liberación prolongada de fentanilo.

Los opioides no son tan efectivos si el dolor está relacionado con la hiperalgesia provocada por sensibilización central, donde el receptor del N-metil-D-aspartato (NMDA) desempeña un papel central. Hasta el momento, el único fármaco potencialmente eficaz es la ketamina que, en menor dosis que la utilizada en anestesia, es capaz de bloquear a este receptor e inducir analgesia. Su utilización está limitada por la ausencia de estudios clínicos y la necesidad de su administración por vía endovenosa.

Enzimas pancreáticas. Su empleo se ha evaluado en diferentes estudios clínicos de dimensiones reducidas con resultados dispares. Un metaanálisis de 6 ensayos aleatorizados y a doble ciego concluyó que el tratamiento con enzimas pancreáticas con fines analgésicos no se asoció con beneficio significativo.

Loxiglumida. En los pacientes con pancreatitis crónica, los niveles plasmáticos elevados de colecistoquinina inducen hiperalgesia. La loxiglumida es un fármaco que antagoniza el efecto de la colecistoquinina al bloquear sus receptores específicos. En un estudio clínico de 207 pacientes que cursaban un episodio de reagudización fue eficaz para disminuir el dolor con una dosis de 600 mg/día.

Secretina. Es un fármaco que actúa sobre la viscosidad de la secreción pancreática y sobre los niveles plasmáticos de tripsina y lactoferrina. En un estudio aleatorizado demostró eficacia analgésica en pacientes con pancreatitis crónica sin obstrucción de los conductos pancreáticos ni seudoquistes.

Allopurinol y antioxidantes. La mayoría de los pacientes con pancreatitis crónica tienen una ingesta reducida de micronutrientes, que podría incrementar el estrés oxidativo y la activación de radicales libres de oxígeno, con efecto deletéreo sobre el tejido pancreático. Un estudio de dimensiones reducidas (13 pacientes) con allopurinol no demostró eficacia analgésica. En otro trabajo con 10 pacientes, el suplemento de antioxidantes en la dieta (vitaminas C y E, selenio, metionina, beta-carotenos) a lo largo de un año resultó en una reducción significativa en la intensidad del dolor y en el número de hospitalizaciones.

Inhibidores de la proteasa por vía oral. Si bien el camostat, un inhibidor de la proteasa, se asoció con disminución de la fibrosis y la inflamación pancreática en animales de experimentación, no hay ensayos clínicos en seres humanos que avalen su uso.

Antagonistas de los receptores de leucotrienos. Los leucotrienos son mediadores inflamatorios que pueden desempeñar un papel en la pancreatitis crónica. En un estudio a doble ciego y controlado con placebo en 15 pacientes, el empleo de montelukast (un antagonista del receptor de leucotrienos) no resultó efectivo en aliviar el dolor.

Octreotide. Opiniones de expertos sugieren que podría aliviar el dolor refractario en pacientes con pancreatitis crónica grave pero, hasta el presente, no hay trabajos clínicos que confirmen esta suposición.

Conclusión

El tratamiento del dolor en los pacientes con pancreatitis crónica por lo general es una tarea dificultosa. Se desconoce la fisiopatología del dolor, la población de pacientes que lo presentan es muy heterogénea y no hay una manera objetiva de evaluarlo. Los autores concluyen señalando que el enfoque más adecuado es comenzar, en forma escalonada, con acetaminofeno y antiinflamatorios no esteroides, luego pasar a tramadol y, luegodespués, a preparados orales de morfina de liberación controlada o metadona, que son los fármacos de elección. Hasta el momento, las demás estrategias farmacológicas analizadas no han resultado efectivas o, como en el caso de loxiglumida, requieren estudios de mayores dimensiones para confirmar su beneficio.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología