La Enfermedad Hepática Crónica y sus Desafíos

• AUTOR : Williams R
• TITULO ORIGINAL : Global Challenges in Liver Disease
• CITA : Hepatology 44(3):521-526, Sep 2006
• MICRO : La inmigración, los viajes aéreos y la globalización son factores que contribuyen a la diseminación mundial de la hepatitis B, C y el VIH. El autor detalla las enfermedades hepáticas crónicas y los desafíos que presentan durante el tratamiento.

La Organización Mundial de la Salud estima que el 46% de las enfermedades en general y el 59% de la mortalidad se deben a enfermedades crónicas. Según la oficina nacional de estadísticas del Reino Unido, las enfermedades hepáticas son la quinta causa de muerte precedidas por las enfermedades cardiovasculares, los accidentes cerebrovasculares, las enfermedades pulmonares y las neoplasias.

Las cifras mundiales de personas infectadas con virus de la hepatitis B (VHB) y C (VHC) son sorprendentes (370 y 130 millones de individuos, respectivamente) y de los 40 millones de personas infectadas por VIH, 3 millones se encuentran coinfectados con hepatitis B (VHB) y 4.5 millones con VHC.

Las campañas de vacunación contra la hepatitis B en zonas de alta prevalencia han reducido notablemente los índices de portación en los niños y la incidencia de enfermedad hepática crónica, incluido el carcinoma hepatocelular (CHC). Si bien con la vacunación la cobertura es alta en las ciudades, resulta muy inferior en las áreas rurales. En determinados países que aún no cuentan con planes de vacunación, la prevalencia de infección por VHB es moderada a alta. A pesar de actuar sobre personas de riesgo, los índices de infección no han disminuido en los países occidentales con menor prevalencia de VHB; quizá la causa sea la inmigración de personas provenientes de áreas de alta prevalencia. Aproximadamente 6 300 portadores crónicos del VHB ingresan anualmente en el Reino Unido. Los inmigrantes chinos presentan un índice de infección 35 veces superior al de la población general y tasas de cáncer de hígado entre 6 y 10 veces superiores a los caucásicos. La alta prevalencia de VHC en Egipto, estimada entre 7% y 14%, se debió a las campañas comunitarias para la erradicación de esquistosomiasis dirigidas por el Ministerio de Salud a mediados de 1950. Las autoridades utilizaron tártaro emético por vía endovenosa para combatir la enfermedad pero los riesgos de exposición sanguínea fueron altos al no existir agujas y jeringas descartables. Hay estudios que demuestran una relación directa entre el tratamiento parenteral de la esquistosomiasis y la alta prevalencia de anticuerpos anti-VHC en Egipto.

Otra enfermedad preocupante es la esteatosis hepática no alcohólica (EHNA), producto de la mayor prevalencia de obesidad a nivel mundial y el sedentarismo. Los países del Lejano Oriente y China aún son afectados por la adopción de hábitos y estilos de vida occidentales. La coexistencia de 2 o más enfermedades hepáticas acelera la necrosis hepática.

Coinfección VHB/VHC con VIH

El rápido aumento de personas infectadas con VIH en Asia, Lejano Oriente, Europa Oriental y Africa subsahariana impactó en áreas lejanas. Una publicación reciente informó que de los 4 287 nuevos casos de infección por VIH diagnosticados en el Reino Unido en 2004, 3 138 adquirieron el virus en Africa. Debido a la historia natural prolongada de la infección por VHC, las nuevas infecciones persistirán por muchos años. La enfermedad hepática crónica terminal secundaria a la coinfección VHB/VHC es la principal causa de muerte en los pacientes con VIH. La inmunosupresión resultante del VIH conduce a una rápida progresión de la enfermedad hepática por VHC. La cirrosis se genera dentro de los 5 años de diagnosticado el VIH en lugar de 20 o 30 años después como en los monoinfectados por VHC. Los efectos adversos secundarios al interferón, como la depresión, son más frecuentes en los pacientes coinfectados por VIH/VHC. El síndrome de reconstitución inmune observado frecuentemente durante la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) puede reagudizar las hepatitis. Así, se observó mayor riesgo de hepatitis fulminante en pacientes coinfectados VIH/VHC en la era TARGA en comparación con el período previo a este tratamiento. Los pacientes coinfectados por VIH/VHB tienen menor posibilidad de eliminar de manera espontánea el VHB y mayor riesgo de resistencia a lamivudina.

Índice de masa corporal y EHNA

Si bien sólo el 5% de los pacientes con esteatosis hepática grave presentará fibrosis significativa y cirrosis, es el número absoluto [(sheer size] ) de pacientes con índice de masa corporal > 25 que tendrán la nueva epidemia de cirrosis. En los EE.UU., más de 60 millones de personas podrían presentar EHNA y, según un estudio reciente, 1 de cada 4 o 5 italianos tiene esta enfermedad, mientras que en China y Japón se observó una incidencia del 15% y 14%, respectivamente, que será más elevada con la incorporación de nuevos hábitos occidentales. El número de individuos obesos se duplicó en los últimos 10 años en China; en tanto que el 25% de la población del Reino Unido presenta este trastorno. La cantidad de niños con EHNA que presentan cirrosis en la adolescencia son preocupantes. La EHNA se relaciona con la obesidad central, es parte del síndrome metabólico X e incluye hipertrigliceridemia, disminución de las lipoproteínas de alta densidad, hipertensión arterial y resistencia a la insulina. La obesidad en individuos que consumen grandes cantidades de alcohol empeora la esteatosis y es un factor de riesgo para la evolución a hepatitis alcohólica aguda y cirrosis. Los pacientes con hemocromatosis y esteatosis tienen un 3.9% más de probabilidad de adquirir fibrosis hepática. La elevada prevalencia de hepatitis C y diabetes mellitus tipo 2 informada en diversos estudios está asociada con el síndrome metabólico. La evolución de la hepatitis C crónica se ve afectada por la presencia de esteatosis y resistencia a la insulina con progresión a diabetes mellitus. La obesidad pareciera ser un factor independiente asociado con menor respuesta al tratamiento antiviral.

Enfermedad hepática alcohólica y sus interacciones

El consumo de alcohol y las enfermedades hepáticas alcohólicas han aumentado recientemente en los países desarrollados debido a un mayor número de comercios donde se vende alcohol y a la menor edad de inicio del consumo. El número de jóvenes menores de 18 años que consume alcohol en el Reino Unido se ha duplicado en los últimos 15 años.

El consumo de alcohol es un factor de riesgo de progresión a fibrosis o cirrosis en pacientes con VHC. La hepatitis B y el alcohol son los responsables del 80% de los casos de CHC.

Una publicación reciente informó que el consumo de alcohol, el tabaquismo y la obesidad aumentan 6, 5 y 4 veces el riesgo de adquirir CHC, respectivamente.

Según un estudio de casos y controles reciente, la frecuencia del colangiocarcinoma intrahepático se encuentra en aumento y los factores de riesgo significativos incluyen la cirrosis, la enfermedad hepática alcohólica, la hepatitis C y el VIH.

Donación de órganos y trasplante hepático

Existen pocos donantes para la totalidad de pacientes con enfermedad hepática terminal, por lo que un número significativo de pacientes fallecerá antes de poder acceder al trasplante. Para aumentar el número de donantes se utilizan donantes marginales que, entre otras cosas, presentan esteatosis; ésta aumenta la sensibilidad del hígado a la isquemia y a la reperfusión, por lo que la utilización de este tipo de donantes se acompaña de una alteración temprana del trasplante y de un resultado reducido a largo plazo.

El 37% a 51% de los donantes cadavéricos tienen esteatosis hepática y un 21% de ellos con niveles > 30%. Por otro lado, un tercio de los donantes vivos presentan esteatosis hepática y el 5% a 15% tienen más del 30% de afección hepatocitaria. En conclusión, una gran cantidad de trasplantes hepáticos, provenientes de donantes vivos o cadavéricos, no pueden utilizarse. Además, la donación del lóbulo derecho presenta mayor riesgo para el donante que el izquierdo.

Las intervenciones gubernamentales para optimizar y supervisar la donación de órganos fueron sustanciales para aumentar la frecuencia de donación en España, Australia y América del Sur.

El autor concluye que los organismos de salud pública y el gobierno pueden ayudar a contrarrestar las presiones del estilo de vida y proveer las drogas efectivas para aquellos pacientes de áreas necesitadas. Los programas gubernamentales de inmunización contra la hepatitis B son necesarios para limitar su diseminación. El costo de los medicamentos para tratar el VIH y la hepatitis C son superiores al presupuesto disponible en los países africanos y otros países subdesarrollados; por lo tanto, son necesarios los esfuerzos realizados por fundaciones y organizaciones caritativas.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología