El Divertículo de Meckel Puede Causar Hemorragia Digestiva Grave

• AUTOR : Sagar J, Kumar V, Shah DK
• TITULO ORIGINAL : Meckel’s Diverticulum: A Systematic Review
• CITA : Journal of the Royal Society of Medicine 99(10):501-505, Oct 2006
• MICRO : El divertículo de Mckel es una malformación congénita del tracto digestivo carente de síntomas si no se complica. En este último caso puede dar lugar a oclusión, hemorragia, perforación o fístula. Se diagnostica a través de centellograma con tecnecio y laparoscopia. Se trata mediante resección quirúrgica. 

Introducción

El divertículo de Meckel es la malformación congénita más común del tracto gastrointestinal (presente en 2% a 4% de la población). Se debe a la persistencia del conducto congénito vitelo-intestinal. El sangrado del divertículo, proveniente de la mucosa gástrica ectópica que aloja, es la presentación clínica más común, especialmente en pacientes jóvenes, aunque poco frecuente en la población adulta. En esta última franja etaria, las complicaciones posibles son las siguientes: obstrucción, intususcepción, hemorragia y, raramente, fístulas vesico-diverticulares y tumores. Debido a la poca frecuencia con que se presenta esta enfermedad en personas adultas, suele ser motivo de errores de diagnóstico en el preoperatorio. Esto sucede a pesar de la difusión del empleo de la centellografía con tecnecio 99m y del abordaje laparoscópico. Sin embargo, se percibe que con el tiempo aumentaron las tasas de diagnóstico correcto, presumiblemente por recurrirse con más frecuencia a los métodos recién citados.

Los autores de este trabajo se propusieron efectuar una revisión de la literatura referida a esta condición, debido a que consideran que la diversidad clínica de su presentación, las dificultades diagnósticas que plantea y los debates existentes en relación con su manejo merecen una puesta al día.

Metodología

Se realizó una búsqueda en PubMed y Medline para identificar los artículos que contuvieran los siguientes términos o frases: divertículo de Meckel, mucosa gástrica ectópica, centellograma con tecnecio, histopatología, tratamiento y complicaciones, durante el período comprendido entre 1995 y 2005. De la totalidad de los resúmenes encontrados en idioma inglés, se seleccionaron los más importantes para ser analizados en detalle, y en este sentido se estableció como pauta excluir las comunicaciones de casos aislados, excepto que estos últimos poseyeran excepcional valor.

Discusión

La hemorragia gastrointestinal es una de las causas importantes que motivan las emergencias atendidas en hospitales de adultos. Cerca del 80% de la cuales se originan en el tramo proximal al ángulo de Treitz. La fuente productora más común de las hemorragias digestivas bajas es el colon, ya que el intestino delgado contribuye solamente con el 5% de los casos a la integración del grupo de pacientes que se presenta con ese tipo de sangrado. Las investigaciones empleadas habitualmente para los casos de hemorragias digestivas son la fibroendoscopia digestiva alta, la videocolonoscopia y los análisis de laboratorio bioquímico y hematológico. Las endoscopias pueden no ser de utilidad si existe mucha sangre en la luz del tubo digestivo. Los centellogramas con tecnecio y las angiografías pueden ser empleados para el diagnóstico de ocasionales sitios sangrantes, como el divertículo de Meckel.

Esta malformación congénita tiene una incidencia de entre 0.6% y 4% según lo sugiere la mayor parte de los estudios consultados. Es también la causa de sangrado más común en niños. Ello se debe a la persistencia de la parte proximal del conducto congénito vitelo-intestinal. Es un divertículo verdadero, en general localizado en el borde antimesentérico, que contiene las 3 capas de la pared intestinal con su aporte sanguíneo propio a partir de la arteria vitelina. La radicación mesentérica es rara aunque ha sido documentada y comunicada en la literatura. En algunos libros de texto el divertículo de Meckel es conocido por la regla del 2: está presente en el 2% de la población, se ubica a 2 pies de la unión ileocecal y tiene 2 centímetros de largo. No obstante, existen muchas variantes anatómicas que hacen esta regla inaplicable a pies juntillas.

Nomenclatura y embriología

El divertículo de Meckel fue descrito por primera vez en un artículo publicado en 1809 por el anatomista alemán JF Meckel, un joven (1781-1833) que lo describió como un remanente del conducto onfalomesentérico, a pesar de que tal alteración había sido antes mencionada por Fabricius Hildamus en 1598 y en 1671 por Lavater, aunque este último autor no reconoció su origen embrionario. Sin embargo, recién 100 años más tarde aumentó el conocimiento sobre el divertículo de Meckel con el descubrimiento de la presencia de mucosa gástrica ectópica y de las ulceraciones ileales asociadas.

En la vida fetal, el conducto onfalomesentérico, que conecta el saco vitelino con el tracto intestinal, se oblitera luego del nacimiento entre la quinta y la séptima semana de vida. Si esta obliteración fracasa, se generan alteraciones congénitas, que producen adherencias fibrosas residuales, seno umbilical, fístula onfalomesentérica, quiste enterógeno y divertículo de Meckel.

Diversidad clínica

El divertículo de Meckel está tapizado por mucosa ileal típica, al igual que el intestino delgado adyacente. Sin embargo, entre 20% y 57% de los casos presentan mucosa ectópica de tipo gástrica, duodenal, endometrial o colónica, así como tejidos pancreático y hepatobiliar. De acuerdo con el propio JF Meckel, la incidencia de complicaciones diverticulares es de 25%, pero en la literatura más reciente sólo alcanza a cifras que varían entre 4% y 16%. Se presenta por igual entre varones y mujeres, pero cuando hay complicaciones, éstas aparecen entre los primeros con una frecuencia 3 o 4 veces mayor. Tales complicaciones son obstrucción intestinal debida a intususcepción o banda adherencial (14-53%), ulceración (< 4%), diverticulitis y perforación. Esta última es la presentación más común en niños menores de 2 años. La gran proporción del resto de las complicaciones de los divertículos de Meckel se produce entre los 2 y los 8 años.

El sangrado a partir de la mucosa gástrica ectópica no es común en adultos mayores, a pesar de que existe un caso documentado que afectó a un paciente de 91 años. Entre las complicaciones raras se encuentran las siguientes: tumor carcinoide, sarcoma, tumor estromal, adenoma papilar mucinoso intraductal, fístula vesicodiverticular, inversión del divertículo, vólvulo ileal alrededor de la malformación o de una adherencia, perforación espontánea o por cuerpo extraño -como una espina de pescado-, etc. El riesgo de complicaciones disminuye con la edad, pero no existen factores predictivos que permitan augurar que aquellas podrían presentarse alguna vez en el futuro. El principal mecanismo determinante del sangrado es la secreción ácida de la mucosa ectópica, que produce ulceraciones en la mucosa del íleon adyacente. Es posible que intususcepciones reiteradas produzcan traumatismos repetidos con la consiguiente inflamación y erosión del tapizado mucoso. La participación de Helicobacter pylori en la patogenia de la gastritis y el sangrado de la mucosa ectópica no está probada aún.

Por lo general, el sangrado genera anemia ferropénica, pero también puede haber anemia megaloblástica debida a la proliferación bacteriana y a la deficiencia de vitamina B12 como resultado de la dilatación y la estasis del asa intestinal adyacente. La presencia de sangrado con hipoalbuminemia y niveles bajos de ferritina debidos a hemorragia lenta y oculta es motivo de diagnóstico erróneo de enfermedad inflamatoria intestinal. Se comunicaron casos de esta enfermedad en presencia de divertículos de Meckel. En la literatura inglesa, sobre 1 489 casos sólo el 0.27% experimentó sangrado.

Dilemas diagnósticos

De acuerdo con lo referido por el históricamente prestigioso cirujano norteamericano Charles Mayo, el divertículo de Meckel se sospecha con frecuencia, muchas veces se lo busca y pocas de ellas se lo encuentra. El diagnóstico preoperatorio de los casos sintomáticos es muy difícil, especialmente en quienes no sangran. En un estudio sobre 776 pacientes, el 88% de quienes se presentaron con hemorragia fueron diagnosticados correctamente antes de la operación. Esta cifra desciende a 11% cuando las manifestaciones clínicas habían sido de otro tipo.

El diagnóstico es un desafío mayúsculo. En casos dudosos, los autores sugieren recurrir a la laparoscopia, o bien, si se prefiere un procedimiento no invasivo, se puede optar por el centellograma con tecnecio, por la propiedad de este radiotrazador de concentrarse en la mucosa gástrica ectópica. En los niños tiene una sensibilidad de 80% a 90% y una especificidad del 95%, pero en adultos las cifras descienden a 62% y 9%, respectivamente. Se debe tener en cuenta que la captación se debe a la mucosa gástrica ectópica y que tal situación puede producirse en otras condiciones mórbidas tales como las duplicaciones intestinales quísticas. Los centellogramas falsos negativos se pueden producir por la rápida dilución del compuesto radiactivo debido al sangrado rápido, porque la mucosa ectópica es escasa o por poca irrigación de la zona. De acuerdo con la literatura, estos falsos negativos son más comunes en niños que en adultos.

Sería posible mejorar el rendimiento del centellograma con tecnecio 99 mediante los siguientes recursos: el empleo de pentagastrina o somatostatina, bloqueantes de receptores H2, aspiración nasogástrica, lavado de la vejiga con solución salina isotónica y repetición del centellograma.

Otros procedimientos diagnósticos sugeridos son el enema baritado y la angiografía, aunque esta última es ineficaz a menos que el sangrado supere los 0.5 ml por minuto.

Manejo

El tratamiento de elección para el divertículo de Meckel sintomático es la resección quirúrgica. Se puede realizar tanto la diverticulectomía como la resección segmentaria del intestino delgado con la subsiguiente anastomosis para restituir el tránsito digestivo, especialmente en casos en que se palpe tejido ectópico en la unión entre el divertículo y el íleon, o bien se reconozca isquemia o perforación. Está en curso un debate sobre la mejor conducta a seguir cuando se encuentra un divertículo durante una laparotomía y no hubo síntomas atribuibles a él. En ese caso, no es posible saber por examen visual o palpatorio si existe mayor riesgo de sufrir complicaciones futuras.

Algunos autores propusieron que los varones menores de 40 años, cuyos divertículos tengan una longitud mayor de 2 cm y que contengan mucosa ectópica, sean considerados como de mayor riesgo y, en tal caso, sugieren efectuar diverticulectomía ante un hallazgo incidental. Se debería abstener de resecar aquel cirujano que encuentre un divertículo en el curso de una exploración debida a apendicitis gangrenosa. Las publicaciones provenientes de la Clínica Mayo favorecen la conducta reseccionista de divertículos asintomáticos hallados en una exploración abdominal por otros motivos.

Conclusión

El divertículo de Meckel es la anomalía congénita más común del tracto gastrointestinal. Las manifestaciones clínicas surgen de las complicaciones de este divertículo verdadero y son más frecuentes en varones menores de 40-50 años cuyo divertículo tenga una longitud mayor de 2 cm. Debido a la rareza de la presentación en adultos, especialmente de los casos de sangrado, los errores de diagnóstico suelen producirse aun en los países desarrollados.

El diagnóstico preoperatorio de un divertículo complicado puede representar un gran desafío para el equipo de salud por la superposición de las características clínicas y radiológicas con las de otras comorbilidades de la patología quirúrgica aguda y las enfermedades inflamatorias del abdomen. Según los autores, el conocimiento acabado de las características embriológicas, clínicas, radiológicas e histopatológicas del divertículo de Meckel es de ayuda para el diagnóstico temprano y preciso de los casos complicados.

Especialidad: Bibliografía - Cirugía - Gastroenterología