Prevalencia, Impacto y Tratamiento Farmacológico de la Pirosis Nocturna

• AUTOR : Katz PO
• TITULO ORIGINAL : Putting Immediate-Release Proton-Pump Inhibitors into Clinical Practice: Improving Nocturnal and Control and Avoiding the Possible Complications of Excessive Acid Exposure
• CITA : Alimentary Pharmacology & Therapeutics 22(Supl. 3):31-38, Dic 2005
• MICRO : El control de la acidez gástrica nocturna puede optimizarse con el empleo de mayores dosis de inhibidores de la bomba de protones, la combinación con antagonistas H2 o el empleo de omeprazol de liberación inmediata.

Prevalencia y complicaciones del reflujo nocturno

Más de la mitad de los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) con síntomas diurnos frecuentes presentan síntomas nocturnos. Los individuos con síntomas nocturnos refieren no lograr un sueño reparador, que repercute en su capacidad laboral al día siguiente y en el sueño de su pareja. No obstante, muchos pacientes con síntomas nocturnos no reciben tratamiento efectivo, dado que los médicos suelen subestimar la gravedad de las manifestaciones clínicas.

El reflujo que se presenta durante el sueño (supino) suele asociarse con episodios individuales de reflujo de mayor duración, retardo de la eliminación del ácido del esófago y ERGE de mayor gravedad. Los pacientes con esofagitis erosiva, estenosis péptica y esófago de Barret presentan incremento de la exposición nocturna al ácido en comparación con aquellos con enfermedad por reflujo no erosiva. Un estudio de casos y controles mostró mayor odds ratio de presentar adenocarcinoma esofágico en pacientes con síntomas nocturnos de larga data.

Acidez nocturna y esófago de Barret

Los pacientes con esófago de Barret suelen presentar reflujo esofágico nocturno continuo aun bajo tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP) administrados 2 veces por día y en ausencia de síntomas. Esto tiene consecuencias en el tratamiento a largo plazo, dado que la exposición continua al reflujo ácido puede ser un estímulo para la proliferación celular, un precursor de la displasia. Por lo tanto, la normalización de la exposición ácida dentro del esófago puede ser importante en la prevención de la proliferación celular y la displasia.

En un estudio retrospectivo en pacientes con esófago de Barret se evaluó el potencial del tratamiento con IBP para retrasar o disminuir la aparición de displasia, cuya incidencia anual fue de 4.7%. Durante los 1 170 años/paciente de seguimiento, la terapia con IBP se asoció con reducción significativa del riesgo de displasia en comparación con sujetos tratados con antagonistas de los receptores H2 (ARH2) o sin tratamiento. Si bien este estudio demostró el potencial de la terapia antisecretoria para retrasar la progresión de la displasia en pacientes con esófago de Barret, el tamaño de la muestra fue demasiado reducido para mostrar efecto sobre la aparición de adenocarcinoma.

La administración de IBP una vez por día sólo normaliza la exposición del esófago al ácido 30% del tiempo y su indicación 2 veces por día normaliza esta exposición en aproximadamente 70% de los pacientes. Por lo tanto, en esta población se requieren mayores dosis de IBP de liberación prolongada o estrategias alternativas.

Los IBP de liberación prolongada (IBP-LP) actualmente disponibles incluyen omeprazol (OME), lansoprazol, rabeprazol, pantoprazol y esomeprazol. Su administración inhibe en forma efectiva la secreción ácida y más de 85% de los pacientes experimentan alivio completo de la pirosis nocturna luego de 4 semanas.

Perfil farmacodinámico de los IBP

Todos los IBP requieren protección contra la acidez gástrica para evitar su degradación previa a la absorción. Estos agentes se absorben en el duodeno y son transportados a las células parietales, donde son transformados a su forma activa para inhibir la bomba de protones.

Los IBP-LP presentan un inicio de acción lento y la estabilidad se alcanza luego de 3 a 5 días. Existe variabilidad individual en la respuesta debido a factores como la absorción, el metabolismo por el sistema enzimático citocromo P450 y los polimorfismos genéticos, que dificulta la predicción de la respuesta individual a la dosis. Es mejor administrarlos antes de las comidas, dado que la activación máxima de las células parietales se produce en presencia de alimentos.

Un estudio comparativo con IBP-LP administrados una vez por día, por la mañana, mostró mayor efectividad para controlar el pH gástrico durante el día, con cierta secreción ácida durante la noche.

En un estudio abierto y cruzado de 5 ramas con IBP-LP, 40 mg de esomeprazol confirieron un mejor control significativo del pH gástrico de 24 horas en pacientes con ERGE frente a 20 mg de OME, 30 mg de lansoprazol, 20 mg de rabeprazol y 40 mg de pantoprazol. Esto podría deberse a la mayor tasa de curación de la esofagitis erosiva con esomeprazol en comparación con otros IBP. Las tasas más elevadas de curación con esomeprazol se observaron en formas más graves de enfermedad erosiva (C y D), en los que existe mayor frecuencia de reflujo nocturno.

Recuperación de la acidez gástrica nocturna

El fracaso en el control del pH intragástrico suele observarse en el período nocturno (22 a 6), aun durante el tratamiento con IBP 2 veces por día. Esta reducción del pH < 4 durante al menos una hora continua es un fenómeno farmacológico denominado recuperación de la acidez gástrica nocturna (RAN), un efecto de clase observado con todos los IBP-LP. Este fenómeno comienza 6 a 7 horas luego de la dosis anterior a la cena, por lo que puede observarse aproximadamente a la una de la madrugada. Cuando los IBP se administran una vez por día antes del desayuno, la recuperación del pH gástrico < 4 sucede más temprano, cerca de las 23. Si bien estudios recientes sugieren que la administración de esomeprazol 2 veces por día es significativamente superior a lansoprazol en igual dosis respecto de las horas totales con pH > 4, la RAN aparece en 45% de los pacientes tratados con esomeprazol 2 veces por día.

El reflujo esofágico aparece durante la RAN en 5% de los sujetos sanos y 15% de los pacientes con ERGE no complicada. La exposición ácida nocturna del esófago es más probable durante la RAN en pacientes con menor presión del esfínter esofágico inferior o con motilidad esofágica ineficaz. Hasta 50% de los sujetos con esófago de Barret presentan aumento de la exposición del esófago a la acidez nocturna durante la RAN, a pesar de encontrarse asintomáticos.

La resistencia a IBP es un fenómeno infrecuente y no se relaciona con la RAN. El control del pH intragástrico puede mejorarse casi siempre con incremento de la dosis o tratamiento con otro IBP.

Optimización del control de la acidez nocturna

Una de las recomendaciones respecto de las modificaciones del estilo de vida señala evitar una cena importante 2 a 3 horas antes de acostarse. La clave para un control nocturno óptimo del ácido es la terapia antisecretoria efectiva. Una meta deseable es el mantenimiento de un pH intragástrico > 4.

En los pacientes tratados con dosis más elevadas de IBP, como aquellos con síntomas extraesofágicos y esófago de Barret, la administración 2 veces por día, antes del desayuno y previa a la cena, confiere un control superior del pH intragástrico, en particular durante la noche en comparación con la dosis doble administrada una vez por día.

Terapia combinada: IBP y ARH2

La administración nocturna combinada de ARH2 e IBP-LP puede incrementar el control del pH nocturno; no obstante, puede aparecer tolerancia rápidamente y un número considerable de pacientes (20% a 27%) presenta efecto sostenido. Por lo tanto, es importante evaluar el pH en forma ambulatoria para documentar el control de la acidez.

Omeprazol de liberación inmediata

La disponibilidad de omeprazol de liberación inmediata (OME-LI) en polvo para suspensión ofrece posibilidades interesantes para el tratamiento de la pirosis nocturna. Esta formulación permite la administración del IBP antes de acostarse, en lugar de antes de la cena, con posibilidad de lograr un control nocturno del pH gástrico. Luego de 7 días, OME-LI mantiene el pH intragástrico > 4 durante 18.6 horas (40 mg) y 12.2 horas (20 mg), con una mediana de pH intragástrico de 5.2 y 4.2, respectivamente, administrado antes del desayuno.

En un estudio aleatorizado y cruzado de pacientes con ERGE nocturna sintomática, la administración de OME-LI (40 mg) antes de acostarse logró mejor control del pH gástrico nocturno en comparación con tabletas de pantoprazol (40 mg) de liberación prolongada. Las drogas fueron administradas una vez por día, antes de acostarse el primer día y antes de acostarse (OME-LI) y antes de la cena (pantoprazol) en los días 2 a 6. En los días 7 y 8 se evaluó la administración 2 veces por día (antes del desayuno y de acostarse): 32 pacientes recibieron 40 mg de pantoprazol, 15 recibieron 20 mg de OME-LI y 17, 40 mg de OME-LI. En el día 6, el porcentaje de tiempo (mediana) con pH gástrico > 4 durante el intervalo nocturno fue 54.7% para 40 mg de OME-LI una vez por día y 26.5% para 40 mg de pantoprazol una vez por día. En el séptimo día fue de 92% con 40 mg de OME-LI 2 veces por día y 36.5% con 40 mg de pantoprazol 2 veces por día. El control de la acidez gástrica nocturna también fue significativamente superior con 40 mg de OME-LI una vez por día frente a 40 mg de pantoprazol 2 veces por día. Los valores medianos de pH gástrico nocturnos fueron 4.7 para OME-LI una vez por día en comparación con 2 y 1.7 para pantoprazol una y 2 veces por día, respectivamente. El control de la acidez gástrica nocturna significativamente superior con OME-LI señala una ventaja potencial de esta formulación.

Conclusión

El reflujo ácido nocturno afecta en forma negativa el sueño y puede aumentar el riesgo de complicaciones asociadas con ERGE. Los pacientes con esófago de Barret pueden sufrir lesión esofágica nocturna aun en ausencia de síntomas. Por lo tanto, es importante el óptimo control del pH gástrico nocturno. Para ello, los médicos deben prestar atención al horario de las comidas, prescribir un IBP-LP una vez por día antes de la cena en lugar de antes del desayuno, aumentar la dosis de IBP-LP 2 veces por día o indicar OME-LI una vez por día antes de acostarse. También pueden combinar el tratamiento con IBP (una o 2 veces por día) con un ARH2 antes de acostarse, según necesidad. El OME-LI, en comparación con los IBP-LP, ha demostrado ser eficaz con la administración antes de acostarse, dado que confiere control sostenido del pH intragástrico y puede ser efectivo para mejorar el control del pH nocturno y el tratamiento del ERGE nocturno.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología