Las Variedades de la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico no Obedecen a un Condicionante Fenotípico

• AUTOR : Frazzoni M, Manno M, De Micheli E, Savarino V
• TITULO ORIGINAL : Pathophysiological Characteristics of the Various Forms of Gastro-Oesophageal Reflux Disease. Spectrum Disease or Distinct Phenotypic Presentations?
• CITA : Digestive and Liver Disease 38(9):643-648, Sep 2006
• MICRO : Según la magnitud del reflujo gastroesofágico, y en especial de la acidez de su contenido, la enfermedad se manifiesta bajo formas distintas, de las cuales la más leve carece de manifestaciones endoscópicas y la más grave predispone al adenocarcinoma.

Introducción

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se define como el conjunto de síntomas o las lesiones de la mucosa producidos por el reflujo anormal del contenido gástrico al esófago. La importancia de la acidez en la fisiopatología del reflujo se manifiesta por la eficacia extraordinaria que ha tenido el tratamiento mediante la inhibición del ácido en el manejo de la enfermedad.

La ERGE ha sido abordada tradicionalmente como una alteración que abarca una amplia gama de afecciones mórbidas, las cuales se extienden progresivamente desde el ardor de pecho sin manifestaciones endoscópicas hasta la metaplasia y el cáncer. Sin embargo, este modelo ha sido recientemente cuestionado. Los pacientes con ardor de pecho pero sin alteraciones puestas de manifiesto en la endoscopia digestiva conforman un heterogéneo grupo poblacional: para quienes tienen demostrada exposición anormal de la mucosa esofágica durante el monitoreo del pH de 24 horas, es aplicable la denominación de enfermedad por reflujo no erosiva (ERNO), mientras que asignan los nombres de esófago hipersensible y de ardor de pecho funcional a los trastornos que afectan a personas con reflujo ácido normal mediante determinación del pH y buena o poca correlación entre el ardor de pecho que sufren y los episodios de reflujo ácido detectables, respectivamente.

La última porción del espectro está ocupada por los pacientes que evolucionan con complicaciones como úlceras esofágicas, estenosis, esófago de Barrett y adenocarcinoma. Los criterios diagnósticos previos para definir esófago de Barrett se sustentaban sobre la base de la longitud del tapizado columnar de la mucosa esofágica, que incluía segmentos de por lo menos 3 cm. En cambio, recientemente se definió como esófago de Barrett el cambio del epitelio esofágico de cualquier longitud reconocido por endoscopia, debido a la presencia de metaplasia intestinal documentada por estudio histológico de una muestra de biopsia. Se propuso denominar esófago de Barrett de segmento corto (EBSC) la presencia de una mucosa anormal observable por endoscopia, cuya longitud es menor de 3 cm. Por el contrario, el esófago de Barrett de segmento largo (EBSL) es aquel en el que se detecta un compromiso de la mucosa de mayor longitud con respecto a la del tipo corto.

Un aumento de los niveles de exposición del esófago al ácido a lo largo de toda la gama de entidades que integran la ERGE podría soportar el concepto de «amplio espectro» asignable a la entidad mórbida, sobre la base de la gravedad de la progresión de la enfermedad tal como se la detecta por endoscopia. Muchos estudios evaluaron la exposición al ácido, pero las series, según los autores de este trabajo, son relativamente breves y en ninguna se analizan exhaustivamente las características principales de las varias presentaciones bajo las cuales se puede manifestar. Debido a ello, decidieron comunicar los resultados de 7 años de observación para estudiar las características fisiopatológicas de todo el espectro de formas clínicas, desde las más leves a las de importante compromiso anatómico y funcional.

Metodología

Los pacientes habían sido referidos a un servicio de gastroenterología de acceso libre y asistidos entre 1998 y 2005. Los motivos de derivación fueron: a) evaluación de manifestaciones atípicas de ERGE (asma, laringitis crónica, tos crónica, dolor torácico no cardiogénico), b) ardor de pecho con endoscopia negativa, c) evaluación para posible cirugía antirreflujo y d) adecuado manejo médico de ERGE complicado con metaplasia intestinal, úlceras esofágicas pépticas profundas con estenosis o sin ella.

A todos los pacientes se les realizaron fibroendoscopias digestivas altas (FEDA). Se consideró el diagnóstico de hernia hiatal cuando la distancia entre la unión gastreoesofágica y la impresión diafragmática era mayor de 2 cm. La enfermedad erosiva por reflujo (EER) se definió como la presencia de por lo menos una erosión superficial de la mucosa en el esófago distal. Se consideró como esofagitis ulcerativa (EU) la lesión caracterizada por la existencia de una úlcera de por lo menos 2 mm de profundidad en la parte distal del esófago cubierto por epitelio escamoso, en el cual se excluyó metaplasia intestinal a través de biopsias múltiples. Se diagnosticó esófago de Barrett cuando se reconoció una alteración en la mucosa del esófago tubular de cualquier longitud y que luego se demostró por biopsia que se debía a metaplasia intestinal (está excluida la metaplasia intestinal en la región cardial).

Entre los criterios de exclusión para integrar el estudio se encuentra el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones en las 4 semanas que precedieron a la FEDA, excepto los pacientes con los siguientes diagnósticos: esófago de Barrett, trastornos hipersecretorios como el síndrome de Zollinger-Ellison y FEDA efectuada más de 12 meses antes de la evaluación del pH.

Después de que hubieran pasado los efectos de cualquier terapia antirreflujo, lo cual se puede considerar cierto al cabo de 4 semanas, aunque estaba permitido el empleo de hidróxidos de magnesio y aluminio para paliar los síntomas, los pacientes se categorizaron según un puntaje previamente validado: 0 = sin cuadro; 1 = leve, en el que los síntomas podían haber sido subestimados o sencillamente ignorados, aunque fueron reconocidos por el paciente en respuesta a un interrogatorio dirigido; 2 = moderado, los síntomas son referidos en forma espontánea aunque sin que hasta ese momento hayan interferido con el sueño o las actividades cotidianas habituales; 3 = grave, con interferencia del sueño y las actividades habituales. Además, se evaluaron los síntomas específicos de la ERGE (regurgitación ácida y ardor de pecho), los inespecíficos (ronquera, tos, toracoalgia y disfagia), así como la dispepsia.

Después del mencionado período de 4 semanas se efectuó la manometría esofágica antes de la evaluación para medir el pH. Mediante el método de retiro del catéter se localizó el esfínter esofágico inferior (EEI) para luego medir las presiones del cuerpo esofágico mientras se retiraba el extremo del catéter detector a fin de determinar los movimientos peristálticos durante el curso de la deglución de líquidos. La sesión finalizó con la identificación del esfínter esofágico superior, precisamente antes de retirar el catéter por completo. Mediante un programa de computación se consignaron la presión media de reposo del EEI y la amplitud esofágica distal media. Quienes no pudieron ser sometidos a manometría, fueron excluidos del estudio. Al terminar la manometría, se introdujo un catéter por nariz con un electrodo para medir el pH. El extremo se ubicó a 5 cm del borde proximal del EEI.

Los pacientes fueron instruidos para registrar en un diario los horarios de las comidas y los de la aparición de los episodios sintomáticos, a lo largo de las 24 horas en que se llevó a cabo la evaluación. Se consideró que había reflujo ácido cuando el pH caía por debajo de 4.0. También debían consignarse en el mismo diario el tiempo transcurrido en posición de decúbito entre las 22 y las 7 horas, computándose el resto como posición erecta.

Resultados

Se estudiaron 421 pacientes. El porcentaje medio del tiempo en que estaba presente el reflujo ácido dentro del esófago fue significativamente más alto en pacientes con EBSL y en aquellos con esofagitis ulcerativa que en todos los otros tipos de ERGE, mientras que en casos de EBSC los resultados fueron muy similares a los encontrados en enfermedad por reflujo erosiva y no erosiva. Los pacientes con esofagitis ulcerativa y EBSL fueron de mayor edad que los de otros grupos de ERGE. La presión media del EEI estaba significativamente reducida en pacientes con ERGE erosiva y no erosiva, esofagitis ulcerativa, EBSC y EBSL, en comparación con la de quienes estaban afectados por ardor de pecho funcional, esofagitis hipersensible y con la de los controles.

Discusión

En el presente estudio, se encontró aumento de los niveles de exposición al ácido a lo largo de toda la gama de entidades mórbidas que integran la ERGE, desde los casos con ardor de pecho y FEDA normal hasta las complicaciones como el esófago de Barrett. Los niveles más elevados se hallaron en casos de ESBL y EU, mientras que los de EBS no difirieron con respecto a los de EER o ERNO. Según los autores debe destacarse que tanto los pacientes con EBSL como aquellos con EU tuvieron edades significativamente mayores con respecto a los de otros grupos de ERGE.

El temor de que se confunda erosión con ulceración llevó a la unificación bajo el término de «ruptura mucosa». Sin embargo, se comunicó un buen acuerdo entre observadores cuando se intentó hacer un adecuado distingo entre ulceración y erosión en series numerosas. En el presente estudio, se hallaron niveles más elevados de exposición esofágica al ácido en EU si se la compara con EER; esta es para los autores la primera demostración palmaria de que estas 2 entidades deben distinguirse una de la otra desde el punto de vista fisiopatológico. Niveles más altos de exposición esofágica al ácido podrían explicar las complicaciones más graves que aparecen en estos casos, como las estenosis, más frecuentemente asociadas con úlceras que con erosiones.

Los estudios recientes demostraron que la longitud del esófago de Barrett está condicionada por la gravedad del reflujo ácido y que el EBSC se caracteriza por niveles más bajos de exposición al ácido. Este último tipo de Barrett podría deberse, o por lo menos estar condicionado, por algún factor individual determinante de una especial reactividad de la mucosa al ácido, lo cual llevaría a la aparición de la metaplasia intestinal en un medio en el que la mayoría de los sujetos no padece lesiones de la mucosa. Tal susceptibilidad explicaría el hecho de que casi la mitad de los casos con esófago de Barrett y adenocarcinoma de reciente diagnóstico han tenido EBSC, lo cual podría conllevar un criterio estricto o riguroso para prescribir supresión ácida intraesofágica en el manejo a largo plazo de esta entidad.

La ERGE surge de un fracaso de la barrera antirreflujo. Uno de los mecanismos principales es la disminución de la presión del EEI. En la serie de los autores se reconocen bajos valores medios de la presión de reposo del EEI en casos de ERNO, EER, EU EBSC y EBSL, en comparación con los de esófago hipersensible/ardor de pecho funcional y los controles. Por lo tanto, la debilidad del EEI es el factor fisiopatológico común en todas las presentaciones de ERGE caracterizadas por un aumento de la exposición esofágica al medio ácido.

Los datos que surgen del estudio de los autores no son compatibles con la hipótesis de una influencia fenotípica para determinar cuál ha de ser la variedad de ERGE que afectará a un paciente en particular.

Conclusiones

Si se mantiene el modelo de amplia gama de variedades integrantes de la entidad denominada genéricamente enfermedad por reflujo gastroesofágico se comprueba una correlación entre el aumento de la gravedad del reflujo a medida que transcurre la entidad mórbida, desde la inicial enfermedad no erosiva hasta el esófago de Barrett de segmento largo, pasando por las etapas intermedias de esofagitis erosiva y ulcerativa. Tanto esta última como el mencionado tipo de Barrett podrían conformar la parte final de una escala que, en conjunto, representa la historia natural de la ERGE. Sobre la base del estudio que llevaron a cabo, los autores no pudieron confirmar la hipótesis propuesta por otros acerca de que existiría un condicionante fenotípico para las distintas formas de presentación de la enfermedad.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología