Factores Predictivos de Evolución Adversa en Pacientes con Enfermedad de Crohn

• AUTOR : Beaugerie L, Seksik P, Nion-Larmurier I y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Predictors of Crohn’s Disease
• CITA : Gastroenterology 130(3):650-656, Mar 2006
• MICRO : La edad menor de 40 años, la presencia de enfermedad perianal en el momento del diagnóstico y la necesidad de terapia con esteroides en la primera exacerbación, son factores predictivos independientes de evolución desfavorable en los 5 años siguientes.

 

La enfermedad de Crohn (EC) es una patología crónica del aparato gastrointestinal que con mucha frecuencia origina síntomas incapacitantes por las recidivas clínicas habituales y por las complicaciones asociadas con la inflamación y las lesiones irreversibles. Los agentes inmunosupresores, introducidos en los últimos años, han modificado sustancialmente el tratamiento de estos pacientes; el primero de ellos fue infliximab. Actualmente existen 2 estrategias de terapia posibles: la primera considera un algoritmo de menor a mayor; es decir, adaptar el fármaco antiinflamatorio según la respuesta del individuo y la gravedad de la enfermedad y, la segunda opción, completamente opuesta y de mayor a menor, consiste en comenzar con un tratamiento más agresivo. Sin embargo, la información en conjunto no sugiere que esta modalidad de terapia modifique significativamente la evolución o disminuya la necesidad de cirugía. En este punto se requiere establecer con precisión cuáles son los pacientes en quienes se indica este tipo de tratamiento y cuándo es el momento para pasar a un nivel inferior de terapia. Además, los estudios deberían demostrar que el tratamiento agresivo desde el principio no se acompaña de un riesgo desmedidamente elevado de desarrollo de otras enfermedades, por ejemplo linfomas o infecciones, debidas a la inmunosupresión ocasionada. Por su parte, es crucial poder identificar previamente cuáles son los pacientes con mayor probabilidad de presentar enfermedad invalidante en los años que siguen al diagnóstico; ellos serían los candidatos ideales para el tratamiento agresivo inicial. En este contexto, 2 estudios demostraron que, para cada paciente, la gravedad de la enfermedad en el transcurso de los primeros 2 a 3 años tiende a permanecer sin cambios posteriores. Empero, en estas investigaciones no se identificaron factores predictivos de evolución. En el presente trabajo se analizó en forma retrospectiva una amplia muestra de sujetos con la finalidad de identificar factores que en el momento del diagnóstico anticipen una evolución desfavorable a los 5 años. En un paso posterior, este grupo de factores predictivos se evalúa en forma prospectiva en otra cohorte independiente de pacientes derivada al mismo centro de investigación.

Pacientes y métodos

En la primera parte del estudio fueron incluidos 1 188 pacientes consecutivos asistidos entre 1985 y 1998. El diagnóstico de EC se basó en los criterios de Lennard-Jones. Arbitrariamente se consideró que la EC fue incapacitante en el transcurso de los 5 años siguientes cuando aparecieron al menos 1 de los siguientes criterios: necesidad de más de 2 cursos de esteroides o enfermedad dependiente de estos fármacos, internación posterior al diagnóstico por una exacerbación o complicación, síntomas graves, necesidad de tratamiento con inmunosupresores y resección intestinal o intervención por patología perianal. Dos especialistas revisaron la evolución individual de cada uno de los 1 188 pacientes.

La frecuencia de pacientes con enfermedad inhabilitante se determinó en un subgrupo de 262 pacientes asistidos en la institución durante la primera exacerbación de la enfermedad, porque se consideró que los sujetos derivados después de esta situación probablemente presentarán enfermedad más grave. El análisis se limitó a los pacientes con información completa durante los 5 años y a aquellos con información incompleta pero que tuvieron al menos un criterio de enfermedad incapacitante entre el momento del diagnóstico y la interrupción del seguimiento.

En la segunda parte del estudio se determinó el valor predictivo positivo de los factores identificados en el modelo de variables múltiples en 302 pacientes consecutivos, evaluados en la institución a partir de 1998.

Resultados

El 40% y 60% de los 262 pacientes asistidos por la primera exacerbación era de sexo masculino y femenino, respectivamente. La mediana de edad al momento del diagnóstico era de 27.8 años. Los pacientes tenían compromiso del intestino delgado, del intestino delgado y grueso y del colon exclusivamente en el 26%, 37.8% y 36.2%, respectivamente. El 23.7% de los sujetos presentaba lesiones perianales en el momento del diagnóstico y el 64.9% requirió corticoides para el tratamiento de la primera exacerbación.

La búsqueda de factores predictivos de enfermedad invalidante a los 5 años se efectuó a partir de 1 123 pacientes con seguimiento completo a los 5 años del diagnóstico y en aquellos con observación inferior pero con al menos un criterio de enfermedad grave. El 37.9% y 62.1% de este grupo era de sexo masculino y femenino, respectivamente; el compromiso era de intestino delgado, intestino delgado y grueso y sólo colon en el 34.5%, 37.4% y 28.1%, respectivamente. El 25.1% presentaba lesiones perianales en el momento del diagnóstico y el 59.2% requirió esteroides para tratar la primera exacerbación.

El 85.2% y el 14.8% de los 1 123 pacientes con información suficiente para una clasificación completa presentó enfermedad incapacitante y no incapacitante, respectivamente, en los 5 años que siguieron al diagnóstico. En el modelo de variables únicas, la edad menor de 40 años, la enfermedad inicial restringida al colon, la presencia de lesiones perianales y la demanda de esteroides para el tratamiento de la exacerbación fueron factores significativamente asociados con enfermedad invalidante a los 5 años del diagnóstico. En el modelo de regresión logística, 3 factores se asociaron independientemente con esta situación: demanda de corticoides (odds ratio [OR] de 3.1), edad menor de 40 años en el momento del diagnóstico (OR de 2.1) y la presencia de lesiones perianales cuando se diagnosticó la enfermedad (OR de 1.8). Los resultados del modelo de variables múltiples permitieron establecer una escala de 0 (ausencia de los 3 factores de riesgo) a 3 (todos los factores presentes). El valor predictivo positivo de la escala en un paciente particular varió entre 0.61 y 0.93, mientras que fue de 0.91 y 0.93 en aquellos sujetos con un puntaje de 2 o 3, respectivamente.

Luego, la escala se evaluó en una muestra independiente de 302 pacientes, asistidos después de 1998 (37.4% de sexo masculino y 62.6% de sexo femenino). El valor predictivo positivo del puntaje fue de 0.84 y de 0.91 en pacientes con un puntaje de 2 y de 3, respectivamente.

Discusión

Se espera que los pacientes con EC asistidos en centros de derivación evolucionen desfavorablemente en el transcurso de los años siguientes. En este trabajo, la necesidad de terapia con corticoides durante la primera exacerbación, la edad menor de 40 años y la enfermedad perianal en el momento del diagnóstico fueron factores independientemente asociados con mayor riesgo de enfermedad incapacitante en los 5 años posteriores. Asimismo, para un paciente en particular, la presencia de 2 o 3 de estos elementos predijo evolución adversa.

La identificación precoz de los sujetos con mayor probabilidad de presentar enfermedad progresiva es de máxima importancia en la era de nuevas estrategias terapéuticas con capacidad de cicatrizar las lesiones intestinales y de lograr una remisión clínica prolongada. Por su parte, los pacientes que no tienen EC incapacitante pueden llevar adelante una vida prácticamente normal, en todos los aspectos.

Aun así, todavía prevalece la estrategia que consiste en comenzar con los fármacos tradicionales e incorporar las terapias más nuevas según la evolución del paciente. En este contexto, el uso de inmunosupresores desde el inicio quedaría reservado para sujetos con enfermedad grave. Cuando se efectúan estudios de esta naturaleza es importante recordar que los centros de derivación supuestamente asisten pacientes con enfermedad más grave, que no han respondido satisfactoriamente a las opciones convencionales. Sin embargo, el porcentaje de individuos que requirió esteroides en su primera exacerbación (65%) es semejante al observado en otras series y, en opinión de los autores, la cifra sugiere que una gran mayoría de sujetos con EC muestra riesgo de presentar enfermedad invalidante en el transcurso de los 5 años que siguen al diagnóstico.

En la investigación se identificaron 3 factores que predijeron evolución adversa independiente; este fenómeno contrasta con los resultados de 2 trabajos previos similares, en los que se observó que el curso de la enfermedad en un paciente individual tendía a permanecer sin cambios durante los primeros años. En ese estudio no fue posible detectar ningún factor que se correlacionara con la evolución; no obstante, añaden los autores, estos estudios incluyeron un número reducido de sujetos y no se realizó análisis de variables múltiples.

Se han diseñado ensayos para determinar la eficacia de la estrategia opuesta, esencialmente para establecer la relación entre riesgo y beneficio del inicio precoz de análogos de purinas o agentes biológicos desde la primera exacerbación. Por ejemplo, en un trabajo en niños se demostró que la utilización temprana de 6-mercaptopurina permitía ahorrar esteroides y contribuía a mejorar la evolución clínica en los 18 meses posteriores al diagnóstico. Por otra parte, al considerar el empleo de anticuerpos monoclonales antifactor alfa de necrosis tumoral, se debe tener en cuenta que este tratamiento se asocia con aumento del riesgo de mortalidad, fundamentalmente por la posibilidad de infección. En estos términos es muy difícil incluir pacientes en trabajos para evaluar esta terapia, cuando cabe la posibilidad de remisión espontánea de la enfermedad en algunos casos. Por todos estos motivos, los resultados del presente estudio son de gran importancia; de hecho, de ser confirmados en futuras investigaciones podrían emplearse para decidir la inclusión de pacientes en trabajos con fármacos nuevos.

 

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología