La Rifaximina Como Tratamiento de la Diarrea del Viajero

• AUTOR : Taylor D, Bourgeois A, Ericsson C y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : A Randomized, Double-Blind, Multicenter Study of Rifaximin Compared with Placebo and with Ciprofloxacin in the Treatment of Travellers’ Diarrhea
• CITA : American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 74(6):1060-1066, Jun 2006
• MICRO : La rifaximina es un antibiótico no absorbible y puede ser ideal para tratar la diarrea del viajero producida por gérmenes no invasivos.

Introducción

La diarrea del viajero (DV) afecta del al 20% al 50% de las personas que viajan desde los países desarrollados a los que están en vías de desarrollo. Escherichia coli enterotoxigénica (ETEC) y E. coli enteroagregativa (EAEC) son responsables del 80% de dichas estas diarreas.

La DV puede ser grave y económicamente costosa. En la mayoría de los casos, la diarrea dura menos de 1una semana, si bien el 2% al 10% puede persistir por más de 2 semanas y presentar diversas complicaciones posinfecciosas (síndrome de Guillain-Barré, artritis reactiva).

La Infectious Diseases Society of America (IDSA) recomienda realizar tratamiento empírico para la DV. Sin embargo, se registra un aumento de la resistencia bacteriana a los antibióticos más comúnmente usados. Hay informes que indican un incremento de la resistencia de ETEC a la ciprofloxacina en pacientes que vuelven de la India. También hay trabajos que muestran la emergencia de especies de Campylobacter resistentes a la ciprofloxacina, especialmente en Asia.

El antibiótico no absorbible ofrece teóricamente ventajas que lo hacen ideal para tratar la DV (actividad dirigida, bajo riesgo de toxicidad y de interacciones farmacológicas).

Los autores realizaron el primer estudio numeroso en grupos paralelos, a doble ciego y aleatorizado sobre la eficacia y tolerabilidad de la rifaximina (antibiótico oral no absorbible) en comparación con ciprofloxacina y placebo en el tratamiento de la DV. La rifaximina tiene un amplio espectro antibacteriano in vitro, no se conocen interacciones farmacológicas ni resistencia bacteriana en sus 18 años de vigencia.

Materiales y métodos

Se eligieron pacientes de ambos sexos mayores de 18 años que presentaron 3 o más deposiciones líquidas 24 horas antes de la inclusión acompañada de algún síntoma infeccioso relacionado y que consultaron en algún servicio de medicina del viajero de México, Guatemala, India o Perú. Los criterios de exclusión fueron diarrea por más de 72 horas, deshidratación moderada o grave, comorbilidades graves y haber usado teofilina o algún antibiótico activo contra los patógenos productores de diarrea en los 7 días previos a la aleatorización. Además se excluyeron mujeres embarazadas o que estaban amamantandoamamantaban.

Los pacientes fueron admitidos desde el 10 de julio de 2002 hasta el 14 de mayo de 2003 y fueron asignados a recibir aleatorizadamente (2:1:1) rifaximina 200 mg 3 veces por día, ciprofloxacina (500 mg dos 2 veces diarias y placebo una vez) o placebo 3 veces/día. El tratamiento se inició dentro de las 72 horas de comenzada la diarrea y continuó por 3 días. Los pacientes anotaron durante 5 días la consistencia y cantidad de deposiciones y cualquier otro síntoma presente (fiebre, dolor abdominal, etc.). Antes, durante y después del tratamiento se obtuvieron muestras de materia fecal para cultivo.

El objetivo primario principal fue determinar el tiempo de deposiciones líquidas (TDL) definido como el intervalo entre la primera dosis de antibiótico y la última deposición líquida que presentaron los pacientes tratados con ciprofloxacina, rifaximina y placebo. Los autores utilizaron métodos estadísticos para comparar el TDL entre rifaximina-placebo, ciprofloxacina-placebo y rifaximina-ciprofloxacina. El objetivo secundario fue determinar la proporción de pacientes que tuvieron mejoría de sus síntomas diarreicos (definido como la reducción de por lo menos el 50% del número de deposiciones líquidas).

Los autores cultivaron las muestras fecales antes y después del tratamiento para las bacterias más frecuentes. Los resultados de los cultivos se utilizaron para determinar la erradicación microbiológica, definida como un cultivo negativo postratamiento con un cultivo positivo anterior al tratamiento.

Resultados

Se trataron 399 pacientes con rifaximina, ciprofloxacina o placebo. La edad promedio fue de 33 años, hubo similar cantidad de varones y mujeres y la mayoría eran de raza blanca. El porcentaje de pacientes que terminó el estudio y los síntomas iniciales que presentaron fueron similares en todos los grupos. Los agentes etiológicos identificados con más frecuencia fueron ETEC (34%), EAEC (19%) y patógenos invasivos como Shigella, Campylobacter y Salmonella. No se aislaron bacterias en 39% de los pacientes.

La rifaximina fue más efectiva que el placebo en reducir el TDL, con diferencias significativas. El TDL fue de 32.0 horas para rifaximina y de 65.5 horas para el placebo. La ciprofloxacina también fue más efectiva que el placebo (28.8 horas versus 65.5 horas). No hubo diferencias significativas entre ciprofloxacina y rifaximina en acortar el TDL. En los pacientes que no tuvieron fiebre ni deposiciones diarreicas la rifaximina y la ciprofloxacina fueron más eficaces que el placebo para reducir el TDL. La rifaximina y la ciprofloxacina fueron significativamente más eficaces que el placebo en eliminar el síndrome diarreico. No hubo diferencias significativas entre ambos antibióticos en la mejoría del síndrome diarreico. La ciprofloxacina fue estadísticamente superior a la rifaximina en relación con el porcentaje de fracaso terapéutico.

Los índices de erradicación bacteriológica con rifaximina fueron mayores para EAEC y Shigella. La erradicación bacteriológica de ETEC estuvo relacionada con la concentración inhibitoria mínima (CIM). Con una CIM < 4 µg/ml, el índice de erradicación fue del 92% mientras que con una CIM > 4 µg/ml, la erradicación fue del 63%.

Los efectos adversos fueron similares en los tres 3 grupos. Hubo 2 pacientes que recibían ciprofloxacina que debieron interrumpir el tratamiento por efectos adversos. Ningún paciente que recibió rifaximina o placebo tuvo que interrumpir el tratamiento.

Discusión

Los autores demostraron la eficacia y buena tolerabilidad de la rifaximina (300 mg 3 veces por día) durante 3 días para tratar la DV de personas que viajaron a la India y a América Latina. El estudio expone además que la rifaximina posee una buena efectividad clínica y bacteriológica al eliminar los gérmenes no invasivos que son los responsables del 80% de los casos de la DV. La rifaximina fue también fue eficaz en los pacientes en los que no se aislaron gérmenes de la materia fecal previamente al tratamiento.

La respuesta a la rifaximina fue menor en los pacientes infectados por gérmenes invasivos o que tuvieron signos de invasión (fiebre o heces sanguinolentas) debido a la falta de acción sistémica de este antibiótico.

ETEC fue aislada en el 25% de los pacientes luego de finalizado el tratamiento con rifaximina y la CIM encontrada fue más alta que la observada antes del tratamiento. Las cepas de ETEC aisladas luego de finalizada la terapia con rifaximina o placebo presentaron una CIM >≥ 4 µg/ml. El cambio de la CIM no modificó la respuesta clínica. La mayoría de EAEC fueron eliminadas sin detectarse resistencia bacteriana. No se observó resistencia antibiótica en Shigella, Campylobacter y Salmonella spp. aisladas luego de finalizado el tratamiento.

La concentración de rifaximina intraluminal es de 1 000 µg/ml, valor que excede la CIM obtenida en la mayoría de los aislamientos. Por lo tanto, la CIM y el índice de erradicación pueden no ser buenos predictores de eficacia clínica en un antibiótico no absorbible.

La diarrea es un problema de salud frecuente que afrontan las personas que viajan a Africa, Asia y América Latina. Los antibióticos están indicados para la DV si bien los efectos adversos y el aumento de la resistencia bacteriana reducen las opciones terapéuticas.

La rifaximina es una droga no absorbible, minimiza los efectos adversos sistémicos y evita la emergencia de cepas resistentes.

Los autores concluyen señalando que la rifaximina es una alternativa importante a los antibióticos sistémicos para la mayoría de los casos de DV y se la puede utilizar en pacientes con diarrea por gérmenes no invasivos.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Gastroenterología - Infectología