Investigación Clínica sobre la Presencia Simultánea de Ulcera Duodenal y Cáncer Gástrico en China

• AUTOR : Zhao L, Shen ZX, Luo HS y Yu, JP
• TITULO ORIGINAL : Clinical Investigation on Coexisting of Duodenal Ulcer and Gastric Cancer in China
• CITA : International Journal of Clinical Practice 59(10):1153-1156, Oct 2005
• MICRO : La aparición simultánea de estas dos enfermedades poco frecuente. En pacientes con úlcera duodenal son necesarios el control con gastroscopia y el seguimiento rutinario, y en sujetos infectados por H. Pylori es importante la erradicación del germen.

Introducción

La úlcera duodenal y el cáncer gástrico son dos enfermedades gastrointestinales diferentes, en las cuales se considera que el patrón de gastritis y de secreción ácida gástrica constituyen elementos patogénicos esenciales. Durante más de 50 años se aceptó que la presencia de cáncer gástrico en combinación con úlcera duodenal era un fenómeno muy poco frecuente, especialmente por el hecho de que la neoplasia se asocia con múltiples focos de gastritis atrófica y con hipoclorhidria o aclorhidria, mientras que en la úlcera duodenal se observa fundamentalmente hipersecreción ácida. La reducción de ácido clorhídrico promueve la formación de compuestos endógenos N-nitrosos y la disminución de la concentración de ácido ascórbico en el jugo gástrico, con lo cual se incrementa el riesgo de cáncer gástrico. Por el contrario, la hipersecreción gástrica ácida en la úlcera duodenal podría brindar protección contra la futura aparición de cáncer gástrico.

Varios estudios epidemiológicos de diversos países avalaron la teoría de que los pacientes con antecedente de úlcera duodenal tienen menor probabilidad de presentar cáncer de estómago en el futuro respecto de aquellos que indicaron úlcera gástrica y de la población general. No obstante, no es extraño detectar cáncer gástrico en pacientes que presentan simultáneamente úlcera duodenal durante el estudio endoscópico. En estos casos, la patogenia no se comprende por completo. La República Popular China, señalan los autores, es un país en vías de desarrollo con frecuencia elevada de cáncer de estómago, pero la incidencia de ambas enfermedades en un mismo paciente aún no ha sido estudiada. En este trabajo, los expertos analizaron la prevalencia de cáncer gástrico que coexiste con úlcera duodenal en pacientes asistidos en el Renmin Hospital of Wuhan University, un hospital del centro de la China entre 1991 y 2002.

Materiales y métodos

Se efectuó un análisis retrospectivo de 61 372 pacientes evaluados con gastroscopia: 37 987 con gastritis crónica; 18 417 con úlcera duodenal sin cáncer de estómago; 4 516 con úlcera gástrica; 452 casos de úlcera complicada; y 2 132 de cáncer gástrico. En los pacientes que presentaron las dos enfermedades objeto de este estudio se revisaron las historias clínicas para determinar manifestaciones clínicas, historia médica, prescripciones anteriores y hallazgos endoscópicos y patológicos. La clasificación endoscópica de carcinoma gástrico temprano se basó en el sistema propuesto por la Japan Endoscopy Society, mientras que la del carcinoma gástrico avanzado se estableció según la clasificación de Bormann. El estadio de la úlcera duodenal se definió en función del esquema Sakida, y se utilizó la clasificación histopatológica de cáncer gástrico de la Organización Mundial de la Salud.

Resultados

Se confirmaron por endoscopia e histología 37 casos de cáncer gástrico y úlcera duodenal; en ninguno de ellos se observaron antecedentes de resección gástrica o vagotomía. Nueve individuos mostraron historia de úlcera duodenal confirmada por estudio endoscópico entre 11 y 25 años atrás; ninguno presentó antecedentes definidos de úlcera péptica complicada. En ningún caso se había indicado tratamiento de erradicación de H. pylori.

Discusión

En el presente estudio retrospectivo, entre las 61 372 evaluaciones endoscópicas realizadas en un hospital provincial general de la China se hallaron 37 pacientes con cáncer gástrico y úlcera duodenal. La cifra corresponde a una prevalencia del 1.7%, similar al 3.6% referido en un estudio de Sudáfrica y al 4.8% en un trabajo de Corea. En general, los hallazgos manifiestan que el cáncer gástrico en combinación con úlcera duodenal es un hecho poco frecuente pero no extraño en algunas regiones geográficas.

Estas observaciones tienen consecuencias clínicas importantes. De acuerdo con los datos de esta investigación, el 67.5% de los pacientes con ambas enfermedades presentaba ulceras de las cicatrices en el duodeno, y el 27% mostraba úlcera duodenal activa; esto sugiere que la úlcera de duodeno puede producirse antes o después del cáncer gástrico, o también simultáneamente. Por lo tanto, el antecedente o la presencia de una lesión duodenal no descarta la ausencia de cáncer gástrico y justifica plenamente la evaluación de todas las regiones del estómago, en especial de ángulos sospechosos, aun en pacientes en los que se identifica con claridad una lesión duodenal.

Cabe destacar que el 81% de los pacientes no presentó síntomas o signos de alarma tales como disfagia, hematemesis, melena, pérdida de peso, anemia, masa epigástrica, linfadenopatías ni caquexia. El 73% manifestó dolor abdominal, que cedió luego de la ingesta de inhibidores de la bomba de protones y de bloqueantes de los receptores de histamina. Esto indica que el diagnóstico y tratamiento empírico en función de manifestaciones clínicas no es un parámetro de suficiente sensibilidad para diagnosticar aparición de cáncer gástrico en pacientes con úlcera duodenal. En consecuencia, la evaluación endoscópica y el seguimiento de rutina son necesarios en todos estos sujetos para evitar la omisión de lesiones malignas.

No se definió con precisión la patogenia de úlcera duodenal y cáncer gástrico. La edad, localización, configuración endoscópica y fenotipo histopatológico del cáncer gástrico de los pacientes de este estudio no fueron diferentes de lo observado en sujetos con cáncer de estómago solamente; este hallazgo sugiere vías patogénicas similares de malignidad en ambos grupos. Se sabe que tanto la úlcera duodenal como el cáncer gástrico se relacionan con infección por H. pylori. Es posible que el germen cumpla un papel importante en la etiopatogenia de ambas alteraciones, aunque probablemente ambas enfermedades estén relacionadas con cepas de distinta virulencia, con diferente susceptibilidad genética del huésped y con distintos factores ambientales. También es posible que ambas enfermedades aparezcan en estadios diferentes de la infección por H. pylori.

En el presente trabajo, el 24.3% de los pacientes presentó historia clara de úlcera duodenal más de 10 años antes de la aparición de cáncer gástrico. Esto coincide con las observaciones de dos estudios prospectivos a largo plazo en los cuales los pacientes fueron evaluados durante 8.3 y 10.1 años después del registro de la última úlcera duodenal. En efecto, generalmente se acepta que la neoplasia gástrica puede aparecer 10 o 15 años después de la presencia de metaplasia intestinal. En el presente trabajo, señalan los autores, el 89.1% de los cánceres gástricos se observó en cuerpo y antro, donde prevalece la aparición de metaplasia intestinal en pacientes con úlcera duodenal. Este hecho avala aún más la teoría de que el adenocarcinoma de estómago podría aparecer en sitios de metaplasia intestinal en cuerpo y antro en enfermos con úlcera duodenal.

Por otra parte, algunos pacientes recibían prescripción prolongada de supresión ácida sin tratamiento de erradicación de H. pylori. No obstante, aún debe implementarse mayor investigación para establecer si este factor constituye un elemento de riesgo de cáncer gástrico en sujetos con úlcera duodenal, dado que los pacientes infectados por H. pylori en terapia supresora ácida continua tienen mayor riesgo de presentar atrofia del cuerpo por aumento de la inflamación.

En conclusión, la presencia simultánea de cáncer gástrico y úlcera duodenal es una observación poco frecuente, pero no demasiado rara, al menos en la China. La infección por H. pylori podría ser un factor patogénico importante, de modo que la evaluación endoscópica rutinaria en sujetos con úlcera duodenal está justificada. Por último, añaden los expertos, el tratamiento de erradicación podría reducir la atrofia y la metaplasia intestinal; así, éste tendría un doble propósito: por un lado, podría eliminar la infección y, por otro, disminuir la posibilidad de recidiva ulcerosa y de evolución a neoplasia gástrica.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología