Nutrición Enteral en Pacientes Cirróticos Gravemente Desnutridos y Anoréxicos en la Práctica Clínica. Beneficios y Factores de Pronóstico

• AUTOR : Campillo B, Richardet JP y Bories PN
• TITULO ORIGINAL : Enteral Nutrition in Severely Malnourished and Anorectic Cirrhotic Patients in Clinical Practice: Benefit and Prognostic Factors
• CITA : Gastroenterologie Clinique et Biologique 29(6-7):645-651, Jun 2005
• MICRO : La nutrición enteral puede mejorar la función hepática y la ingesta espontánea en pacientes cirróticos desnutridos anoréxicos con bilirrubina < 74 µmol/l.

Introducción

Más de 50% de los pacientes cirróticos internados presentan desnutrición debido a reducción de la ingesta alimentaria, incremento del catabolismo de lípidos y proteínas y malabsorción. La desnutrición afecta la evolución clínica en términos de supervivencia y complicaciones y constituye un factor pronóstico. Para mejorar el estado nutricional y la evolución en estos pacientes se ha propugnado la intervención nutricional, que incluye, en primera instancia, modificación del patrón alimentario y la utilización de suplementos por vía oral. Sin embargo, en pacientes anoréxicos que no pueden alcanzar los requerimientos nutricionales, se utiliza la nutrición artificial. La nutrición enteral (NE) es preferible a la nutrición parenteral debido a la gravedad de los efectos colaterales de esta última. La NE es segura y puede mejorar el estado nutricional y reducir la mortalidad a corto plazo en pacientes con cirrosis avanzada. Sin embargo, no se han establecido indicaciones precisas de nutrición enteral en pacientes cirróticos desnutridos.

Los autores realizaron un estudio prospectivo entre 2000 y 2003 en un departamento especialmente destinado a complicaciones de enfermedades hepáticas. El objetivo de este estudio consistió en identificar a los pacientes cirróticos que pueden beneficiarse con NE.

Pacientes y métodos

El estado nutricional de los pacientes fue determinado mediante parámetros antropométricos, gravedad de la insuficiencia hepática, ingesta alimentaria espontánea al ingreso, aporte dietario total de la NE y duración de la misma. Se midió el peso, la altura, la circunferencia media del brazo (CMB), el pliegue tricipital (PT), los parámetros biológicos de rutina y la proteína C reactiva.

Los pacientes recibieron una dieta de 1 800 a 2 200 k cal/d, con 55, 30 y 15% de carbohidratos, lípidos y proteínas, respectivamente. El aporte de sodio fue restringido en los pacientes con ascitis.

A los pacientes con ingestas calóricas inferiores a 30 kcal·kg-1·d-1 se les propuso agregar suplementos nutricionales que aportaran 170 a 300 kcal/d. Todos los pacientes recibieron suplementos de vitaminas (B1, B6, ácido fólico y niacina).

A los pacientes con ingesta calórica espontánea inferior a 25 kcal/kg-1·d-1 luego de 15 días de internación o en caso de disminución de la ingesta alimentaria durante 2 semanas consecutivas debajo de este valor de corte se les propuso la NE. Los pacientes recibieron una dieta polimérica hipercalórica e hiperproteica, hipercalórica normoproteica o normocalórica normoproteica de acuerdo con sus requerimientos nutricionales calculados con las ecuaciones de Harris-Benedict. La dieta se administró en forma continua en el estómago con ayuda de una bomba de infusión constante con un flujo de 80 a 100 ml/h. En caso de encefalopatía, el flujo se redujo (grado 1 a 3) o se interrumpió (grado 4) hasta la mejoría neurológica. La posición de la sonda fue verificada por radiografía luego de su colocación y cada día de acuerdo con una marca de referencia en la misma. El flujo se redujo o interrumpió en caso de volumen estomacal residual > 150 ml. Para prevenir el reflujo gastroesofágico y la aspiración broncopulmonar se elevó la cabecera de la cama. Los pacientes alimentados por sonda enteral recibieron una dieta oral regular con suplementos en los casos en que esto fuera posible. La NE se interrumpió cuando los pacientes incrementaron la ingesta alimentaria espontánea y alcanzaron los requerimientos nutricionales por alimentación oral, en caso de intolerancia o con la presencia de algún efecto colateral grave.

Resultados

Fueron incluidos 63 pacientes; 35 pacientes murieron durante la internación (grupo 1) y 28 pacientes sobrevivieron (grupo 2). En el grupo 1, la etiología de la cirrosis fue el alcoholismo en 32 pacientes, hepatitis C en 2 pacientes y cirrosis biliar primaria en 1 paciente.

En el grupo 2 la etiología de la cirrosis fue hepatitis C en 1 paciente y alcoholismo en 27 pacientes. En el grupo 1 predominaron los hombres (71%) y en el grupo 2, las mujeres (54%).

Los pacientes en el grupo 1 presentaron insuficiencia hepática más grave; 74% de los sujetos pertenecían a la clase C de Child vs. 39% en el grupo 2. En total, 11 pacientes presentaron manifestaciones clínicas y biológicas de hepatitis alcohólica aguda (20 y 14.3% del grupo 1 y 2, respectivamente).

La duración de la internación fue más prolongada en el grupo 2 que en el grupo 1 (109 vs. 44.8 días). Los pacientes de ambos grupos presentaron desnutrición grave: en promedio, la mitad de ellos mostraron CMB y PT inferiores al quinto percentilo de una población de referencia (60% en el grupo 1 y 44.4% en el grupo 2).

La ingesta alimentaria espontánea fue baja al ingreso en ambos grupos y se encontró por debajo de los requerimientos de energía y proteínas estimados (30 a 35 kcal/kg/d; 1 g/kg/d). El estado nutricional se halló más deteriorado en el grupo 1.

La NE fue iniciada antes de la internación en el departamento que realizó esta investigación en 3 pacientes del grupo 1 y en 6 pacientes del grupo 2 (8.6% vs. 21.4%, respectivamente). Sin embargo, el tiempo entre la internación hospitalaria previa y el inicio de la nutrición enteral fue similar en ambos grupos. La NE fue iniciada durante la presente internación en 32 pacientes del grupo 1 y 22 pacientes del grupo 2. El tiempo promedio hasta el inicio de la nutrición enteral fue de 13 vs. 14.5 días.

La duración de la NE, la energía aportada por la NE y el aporte total fueron mayores en el grupo 2; también fue mayor en este grupo el tiempo entre el retiro de la NE y el alta. En el grupo 1 se observaron más efectos colaterales que en el 2 (vómitos, 3 vs. 3; neumonía aspirativa, 7 vs. 1; intolerancia con retiro voluntario de la sonda, 2 vs. 0; encefalopatía grado 3, 5 vs. 1; hemorragia gastrointestinal, 2 vs. 0). Los pacientes que presentaron encefalopatía durante la NE recibieron un aporte proteico superior por vía enteral que aquellos sin encefalopatía (68.3 vs. 53.2 g/d)

En el grupo 1 se observó mayor frecuencia de complicaciones sépticas en comparación con el grupo 2 (peritonitis bacteriana espontánea, 9 vs. 1; neumonía, 8 vs. 3; infección urinaria, 2 vs. 1; sepsis con cultivo negativo, fiebre o hipotermia con leucocitosis, 4 vs. 1; bacteriemia, 2 vs. 1; gastroenteritis, 0 vs. 2; espondilitis tuberculosa, 0 vs. 1). La prevalencia global de complicaciones sépticas fue de 71.4% en el grupo 1 y de 35.7% en el grupo 2.

Las causas de muerte en el grupo 1 fueron complicaciones sépticas en 23 casos, hemorragia gastrointestinal en 3 casos e insuficiencia hepática en 9.

El análisis multivariado mostró que la clasificación de Pugh y las complicaciones sépticas se asociaron en forma negativa con la supervivencia, mientras que la duración de la NE se asoció en forma positiva.

El nivel medio de bilirrubina fue de 74 µmol/l en el grupo 1 y de 35 µmol/l en el grupo 2; 18 pacientes del grupo 1 mostraron valores > 74 µmol/l al ingreso y 25 del grupo 2, < 74 µmol/l. La sensibilidad y especificidad de este valor de corte como factor predictivo de evolución adversa fue de 51.4 y 89.3%, respectivamente. De los pacientes que sobrevivieron, 15 presentaron ingreso calórico < 30 kcal/kg/d y 14 ingreso proteico < 1 g/kg/d. El PT -que aumentó- se midió en 6 pacientes de los 28 que sobrevivieron.

Discusión

Los 63 pacientes cirróticos que recibieron NE estaban gravemente desnutridos: 53% presentaron PT y CMB < quinto percentilo de los valores estándar y 58.7% eran Child C. Los pacientes de este estudio mostraron incremento de proteína C reactiva, lo que muestra activación de la síntesis de citoquinas como el factor de necrosis tumoral alfa, que tiene efecto anorexígeno.

La duración de la NE y del aporte de energía por sonda, así como el aporte total de energía y proteínas, fueron superiores en los pacientes que sobrevivieron.

El riesgo de aspiración broncopulmonar sería el principal factor limitante de la NE en pacientes cirróticos con insuficiencia hepática grave, por lo que deberían identificarse los trastornos neurológicos y la alteración de la motilidad gástrica antes de iniciar la NE.

El análisis multivariado mostró que la clasificación de Pugh, la duración de la NE y las complicaciones sépticas constituyen los 3 factores predictivos de la evolución. Entre los factores incluidos en la clasificación de Pugh se destaca el nivel de bilirrubina: 86% de los pacientes con nivel > 74 µmol/l murieron. Este valor de corte indicó baja sensibilidad pero alta especificidad de resultados, por lo que la bilirrubina sería una herramienta útil para determinar qué pacientes pueden beneficiarse con la NE.

En esta serie de pacientes la NE fue iniciada en forma tardía y un inicio más temprano podría mejorar la evolución.

Con la NE se observó mejoría de la función hepática y del estado inflamatorio e incremento de la ingesta espontánea (aunque permaneció por debajo de los requerimientos habituales en la mitad de los pacientes). El incremento del PT en los 6 pacientes en que se midió muestra que la mejoría del estado nutricional se debe al incremento de la masa grasa.

Los autores señalan que los pacientes que sobrevivieron fueron beneficiados con la NE. La gravedad de la insuficiencia hepática, las complicaciones sépticas y la duración de la NE son factores pronósticos independientes en pacientes cirróticos desnutridos que reciben NE indicada por bajo aporte alimentario y falla de la suplementación oral. Un nivel de bilirrubina > 74 µmol/l es un factor pronóstico de evolución adversa en pacientes que reciben NE, concluyen.

 

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología