Ensayo Aleatorizado sobre la Triple Terapia para la Infección Pediátrica por Helicobacter pylori y Factores de Riesgo de Fracaso Terapéutico en una Población con una Elevada Prevalencia de Infección

• AUTOR : Gessner BD, Bruce MG, Parkinson AJ y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : A Randomized Trial of Triple Therapy for Pediatric Helicobacter pylori Infection and Risk Factors for Treatment Failure in a Population with a High Prevalence of Infection
• CITA : Clinical Infectious Diseases 41(9):1261-1268, Nov 2005
• MICRO : Los factores de riesgo para fracaso terapéutico en niños aborígenes residentes en áreas rurales de Alaska con una elevada prevalencia de infección por Helicobacter pylori fueron ausencia de tratamiento con metronidazol, menor número de dosis recibidas, mayor número de convivientes en el hogar y menor índice de masa corporal.

Introducción

La North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition recomienda la utilización de 2 antibióticos y 1 inhibidor de la bomba de protones por 10 a 14 días para el tratamiento de la infección por Helicobacter pylori, aunque no hay estudios bien controlados realizados en niños. Los ensayos disponibles son reducidos, no fueron controlados con placebo, en general se realizaron en una única institución, comprendieron relativamente cortos períodos de seguimiento y se condujeron principalmente en los países desarrollados.

Tanto la respuesta terapéutica como los factores de riesgo para el fracaso del tratamiento pueden diferir en los países en vías de desarrollo. La epidemiología de la infección por H. pylori en Alaska comparte ciertas características con las encontradas en los países en vías de desarrollo como su elevada prevalencia y la aparición de enfermedad en edades menores.

Los autores realizaron un estudio entre diciembre de 2002 y marzo de 2004 con el objetivo de evaluar el efecto de la terapia de erradicación de H. pylori sobre la deficiencia de hierro en niños aborígenes de áreas rurales de Alaska occidental. En este artículo se presentan los resultados de un análisis secundario efectuado para determinar la respuesta terapéutica y los factores de riesgo para el fracaso del tratamiento.

Pacientes y métodos

Como parte del estudio que evaluó el efecto del tratamiento de la infección por H. pylori sobre la deficiencia de hierro, se realizó un ensayo prospectivo, aleatorizado, de tipo abierto, con niños de entre 7 y 11 años aborígenes provenientes de 10 áreas rurales del oeste de Alaska. Se efectuó una pesquisa en 690 niños (69% de la población entre 7 y 11 años de las áreas rurales) para identificar a aquellos con deficiencia de hierro e infección por H. pylori, los cuales fueron elegibles para la fase de tratamiento del estudio.

Las áreas rurales evaluadas tenían poblaciones de 471 a 1 014 personas (la mayoría aborigen), no eran accesibles por carretera, 3 no tenían sistemas públicos cloacales y de agua potable y la asistencia médica se brinda en salas de primeros auxilios. Los niños incluidos en la fase de tratamiento se dividieron al azar, en un grupo control que recibió terapia con sulfato ferroso solamente (3 mg/kg 2 veces por día hasta 60 mg por dosis durante 6 semanas) y en un grupo de intervención que se trató con sulfato ferroso más un curso de 2 semanas con amoxicilina a 40 mg/kg/dosis 2 veces por día hasta 1.5 g por dosis, claritromicina a 7.5 mg/kg por dosis 2 veces por día hasta 500 mg por dosis y lansoprazol 30 mg 2 veces por día para la erradicación del H. pylori.

En los niños con alergia a amoxicilina o a macrólidos estas drogas se reemplazaron por metronidazol a 10 mg/kg/dosis 2 veces por día hasta 500 mg por dosis. Dos meses después del comienzo del tratamiento se evaluó a los niños para detectar la presencia de H. pylori. Los pacientes en el grupo de intervención que no hubiesen erradicado el H. pylori recibieron un ciclo adicional de tratamiento con metronidazol, amoxicilina y lansoprazol en las mismas dosis descritas previamente y subsalicilato de bismuto (2 comprimidos o 2 cucharadas de la suspensión 2 veces por día). Los niños con alergia a la amoxicilina recibieron claritromicina. Los padres o tutores completaron una planilla con el tratamiento diario y los asistentes comunitarios controlaron la adhesión a la terapia por la observación directa o vía telefónica y registraron los resultados, así como los efectos adversos, diariamente en planillas.

Para el análisis se utilizaron las planillas de los asistentes comunitarios, a menos que hubiese datos faltantes, en cuyo caso se emplearon las planillas completadas por los padres o tutores. Las evaluaciones de los participantes se llevaron a cabo al ingreso al estudio y a los 2 y 8 meses después del comienzo del tratamiento. La infección por H. pylori se diagnosticó mediante la prueba de 13C urea en el aire espirado. Se definió deficiencia de hierro por los niveles de ferritina sérica menores a 22.5 pmol/l (10 µg/l). En el momento de la pesquisa se realizó un cuestionario para valorar las características demográficas, los síntomas abdominales, las fuentes y el almacenamiento de agua. Se determinó el peso y la estatura de los participantes y se revisaron las historias clínicas para determinar si habían recibido antibióticos dentro de los 30 días antes de la visita de seguimiento.

En cuanto a la metodología estadística, las medias se compararon con la prueba de la t de 2 colas para muestras independientes. Para identificar las variables asociadas con fracaso terapéutico en los niños en el grupo de intervención después del primer ciclo de terapia se utilizó el análisis de regresión logística. No se evaluaron formalmente las variables asociadas con los fracasos terapéuticos luego del segundo ciclo de tratamiento debido a que todos, excepto 8 niños, habían erradicado la infección. Se calculó el índice de riesgo (IR) y los odds ratio (OR) con sus intervalos de confianza del 95% (IC).

Resultados

De los 690 niños en los que se realizó la pesquisa inicial, 237 presentaron infección por H. pylori y deficiencia de hierro, de los cuales 118 se asignaron al grupo control y 119 al grupo de intervención. Cinco pacientes en el grupo control y 13 en el de intervención abandonaron el estudio antes de tomar la droga, por lo cual la muestra final comprendió 219 niños (113 en el grupo control y 106 en el grupo de intervención). De los 106 pacientes asignados al grupo de intervención, 98 (92%) recibieron tratamiento estándar, 7 (7%) fueron tratados con metronidazol en lugar de amoxicilina debido a alergia a la amoxicilina y 1 (1%), metronidazol en lugar de claritromicina por alergia a los macrólidos.

De los 219 participantes incluidos en la fase de tratamiento, 215 se evaluaron 2 meses después del comienzo de la terapia. De los 215 niños, 35 de 104 (34%) en el grupo de intervención y 1 de 111 (0.9%) en el grupo control erradicaron la infección por H. pylori (IR: 37; IC: 5.2 a 268). Dentro de los pueblos, el número de niños en el grupo de intervención se encontró entre 3 y 20 y la tasa de fracaso terapéutico varió entre el 14% y 100% (7 de 10 pueblos presentaron una tasa de fracaso terapéutico > 60%). Sesenta y nueve de los 104 niños en el grupo de intervención continuaron con la infección por H. pylori a los 2 meses y se les ofreció la posibilidad de retratamiento. De estos 69 pacientes, 12 lo rehusaron o se habían mudado; mientras que 57 recibieron al menos una dosis. De estos 57 niños, 50 se presentaron para la evaluación a los 8 meses y 8 (16%) permanecían con la infección. De los 35 niños en los que se comprobó la erradicación de H. pylori a los 2 meses, 6 (17%) presentaron reinfección luego de los 8 meses.

El análisis del número de dosis recibidas demostró que a los 2 meses el 8.3% de aquellos que tomaron menos de 10 dosis resolvieron su infección comparados con el 19%, 40% y 63% de aquellos que tomaron 10 a 20, 20 a 27 y 28 dosis, respectivamente (p < 0.001). A los 8 meses, el porcentaje de los 50 niños que recibieron retratamiento y erradicaron la infección se encontró entre el 79% y 100%, independientemente del número de dosis recibidas. A los 2 meses, en los pacientes del grupo de intervención el análisis univariado determinó que las variables asociadas con fracaso del tratamiento, con un valor de p < 0.10, fueron el régimen terapéutico que no incluyó metronidazol, el sexo masculino, el nivel inicial de ferritina sérica, las concentraciones de hemoglobina a los 2 meses, las dosis terapéuticas, el menor índice de masa corporal, el número total de integrantes del grupo familiar, el número total de miembros de la familia entre 7 y 11 años y la presencia de otros integrantes de la familia entre 7 y 11 años con infección por H. pylori durante la pesquisa inicial.

En los niños del grupo de intervención, la media y la mediana del número de residentes por hogar fue de 7 (2 a 13 residentes). De los niños que vivían en hogares con 9 o más residentes, 7 a 8 residentes o menos de 7, el 96% (23 de 24 pacientes), 71% (21 de 30) y 50% (25 de 50), respectivamente, mostraron fracaso terapéutico (p < 0.001). Siete de 8 niños (88%) retratados que permanecieron con la infección a los 8 meses de seguimiento convivieron con al menos 7 personas en comparación con 23 (55%) de los 42 niños que presentaron éxito terapéutico. También de los 35 pacientes con erradicación de la infección a los 2 meses, 4 de 6 (66%) con reinfección a los 8 meses convivieron con al menos 7 personas en comparación con 6 de 27 (22%) de los que permanecieron libres de infección.

En el análisis multivariado, los factores de riesgo para fracaso terapéutico incluyeron ausencia de tratamiento con metronidazol (OR ajustado: 145; IC: 4.7 a 4 454), menor número de dosis recibidas (OR ajustado: 0.74; IC: 0.62 a 0.87), mayor número de convivientes en el hogar (OR ajustado: 1.5; IC 1 a 2) y menor índice de masa corporal (OR ajustado: 0.69; IC: 0.50 a 0.95). El modelo clasificó correctamente al 90% de los niños que continuaron con la infección y al 69% de aquellos sin infección.

Discusión

Según los autores, en los niños con una elevada prevalencia de infección por H. pylori los factores de riesgo para fracaso terapéutico fueron la escasa adhesión al tratamiento, el hacinamiento en el hogar y el menor índice de masa corporal, y que los regímenes con metronidazol mejoraron la probabilidad de éxito terapéutico. La sustancial tasa inicial de fracaso terapéutico y la asociación entre fracaso del tratamiento y número de convivientes en el hogar puede reflejar el riesgo de exposición repetida y de reinfección. Como limitaciones de este ensayo se señalan la ausencia de datos sobre resistencia bacteriana, por lo cual no fue posible evaluar directamente el impacto de la resistencia sobre el fracaso terapéutico, y que el estudio se basó en una población específica de los EE.UU., que limita la generalización a los países desarrollados.

Sin embargo, los resultados pueden aplicarse a otras poblaciones de los países en vías de desarrollo con características epidemiológicas similares de infección por H. pylori, así como a otras poblaciones aborígenes de los EE.UU.

En conclusión, en las poblaciones con elevada prevalencia de infección por H. pylori, la respuesta a los regímenes terapéuticos estándar puede ser baja. La adhesión al tratamiento, el número de convivientes en el hogar y el retratamiento (2 ciclos de terapia mejoraron los resultados) pueden influir sobre el éxito terapéutico. En las áreas de alta prevalencia de infección con hacinamiento en los hogares, los profesionales de la salud deben considerar la reevaluación de los niños luego del tratamiento inicial e implementar medidas para mejorar la adhesión terapéutica. El metronidazol puede ser una opción apropiada como terapia de primera línea en las áreas con una tasa relativamente alta de resistencia a drogas y en aquellas con elevada prevalencia de infección por H. pylori.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Gastroenterología