Estrategias para la Pesquisa en Individuos con Alto Riesgo de Cáncer Colorrectal

• AUTOR : Bleiker EMA, Menko FH, Taal BG y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Screening Behavior of Individuals at High Risk for Colorectal Cancer
• CITA : Gastroenterology 128(2):280-287, Feb 2005
• MICRO : La reducción de la incomodidad que ocasiona la pesquisa de cáncer colorrectal y el envío de cartas para recordar que es oportuno efectuarla podrían mejorar la adhesión a este procedimiento.

Introducción

Entre el 10 y 15% de todos los pacientes con cáncer colorrectal (CCR) tienen antecedentes familiares de esta patología. El cáncer colorrectal hereditario no poliposo (CCHNP) o síndrome de Lynch es causa de aproximadamente el 1% al 6% de todos los casos de CCR. Hay otros pacientes que presentan mayor riesgo de CCR relacionado con antecedentes familiares que no reúnen los criterios diagnósticos del CCHNP. La patología se denomina cáncer colorrectal familiar (CCRF), y se presenta en aproximadamente el 10% de todos los casos de CCR.

Se ha constatado en individuos de alto riesgo que la colonoscopia periódica es efectiva para reducir la incidencia, morbilidad y mortalidad por CCR. Si bien se ha demostrado que la pesquisa del cáncer de colon es efectiva en estos pacientes, la adhesión a este procedimiento dista mucho de ser óptima. Los estudios al respecto entre los individuos de alto riesgo presentan varias limitaciones. En realidad, señalan los autores, se trata de un pequeño número de estudios cuyos hallazgos son en cierto modo inconstantes. Las observaciones más constantes refieren la asociación negativa entre lo que los pacientes perciben como obstáculo para la investigación (por ejemplo, el dolor) y la sigmoideoscopia -el estudio que habitualmente se realiza-, y la asociación positiva entre el consejo profesional y la adhesión a éste.

Los autores llevaron a cabo este estudio para generar una información más completa, a partir de datos objetivos y del informe de los pacientes, sobre la adhesión a largo plazo a los programas de pesquisa recomendados. La población de estudio estuvo integrada por los individuos con riesgo incrementado de desarrollo de CCR. Los objetivos fueron: 1) investigar hasta qué punto los pacientes de alto riesgo cumplen con la pesquisa del colon aconsejada; y 2) identificar los factores significativamente relacionados con la adhesión al consejo.

Pacientes y métodos

Muestra. Estuvo compuesta por individuos que recibieron consejo de parte de genetistas clínicos en un centro médico de cáncer familiar de Amsterdam debido al antecedente de cáncer colorrectal en la familia entre 1986 y 1998. Los pacientes en condiciones de participar fueron 178, provenientes de 70 familias.

Evaluación «objetiva» y adhesión comunicada por el paciente. A partir de los datos objetivos los pacientes fueron considerados en dos categorías: 1) los que adhirieron, es decir aquellos que realizaron la pesquisa del cáncer de colon de acuerdo con lo aconsejado; 2) los que no adhirieron, aquellos que demoraron la pesquisa por más de 1 año por lo menos 1 vez, los que adhirieron sólo 1 vez, y los que nunca se sometieron a una pesquisa del colon en por lo menos 5 años. La adhesión comunicada por los pacientes se evaluó mediante preguntas sobre el consejo dado por el genetista y sobre el número y tipo de exámenes realizados (colonoscopia, sigmoideoscopia).

Información sociodemográfica y psicológica. Se distribuyó un cuestionario que incluía información sobre la edad, sexo, estado civil, número y edad de los hijos y nivel de educación. Las preguntas se referían al riesgo percibido de desarrollar cáncer o una recurrencia; a los beneficios percibidos de una pesquisa del cáncer del colon (diagnóstico precoz o prevención del cáncer); a los obstáculos percibidos para someterse a esta pesquisa (estrés, incomodidad física); a la necesidad de un «motivo para la acción» (recibir una carta recordando que es oportuno realizar el estudio); a las experiencias con la pesquisa del cáncer de colon (nivel de estrés en la semana anterior al estudio, experiencias con la preparación previa, dolor, sentimientos de perturbación durante el procedimiento); a la ansiedad general; y al estrés relacionado específicamente con el cáncer. Además, se solicitó a los participantes que relataran directamente las causas de su falta de adhesión; lo cual incluyó: falta de tiempo, incomodidad, miedo de que se detectara alguna patología maligna, ausencia de síntomas, convicción de que las probabilidades de detectar una patología eran muy bajas, y preocupaciones sobre el seguro de salud.

Análisis estadístico. Se realizó para determinar objetivamente las diferencias entre las características sociodemográficas, clínicas y psicológicas entre quienes adhirieron y quienes no adhirieron a la pesquisa del cáncer de colon.

Resultados

Respuesta

De los 178 individuos seleccionados, 149 (84%) proporcionaron un cuestionario completo. La edad de los que respondieron era significativamente mayor en comparación con los que no respondieron. No se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos respecto de otras características sociodemográficas ni de las variables clínicas.

Características de la muestra

El 61% de la muestra fue clasificado como CCHNP. El período medio de seguimiento fue de 5.8 años. El 21% había sido tratado previamente por un CCR o cáncer de endometrio, y el 25% tenía antecedentes de poliposis benigna. Al 94% de los evaluados se les había efectuado una colonoscopia.

Determinación objetiva de la adhesión

El 72% de los 149 pacientes cuyos datos estaban disponibles había adherido completamente al consejo de pesquisa, en tanto que el 28% no había adherido. Los que habían adherido eran significativamente más jóvenes. No se hallaron diferencias significativas entre ambos grupos en lo referente a su percepción del riesgo de cáncer de colon. Sin embargo, quienes no habían adherido percibieron, significativamente, más obstáculos para realizar los exámenes. No hubo diferencias significativas en el nivel de ansiedad general o específicamente relacionada con el cáncer. También se demostró objetivamente que los que habían adherido habían comunicado un número significativamente mayor de pesquisas ya realizadas. En general, quienes no adhirieron tendían a considerar el procedimiento como más perturbador. El 72% había recibido un sedante en alguna oportunidad; de ellos, el 61% comunicó que esta medicación les había facilitado someterse a la colonoscopia.

Los autores estiman que los pacientes registrados en la Netherlands Foundation for the Detection of Hereditary Tumours podrían haber recibido en el momento indicado una carta u otro tipo de mensaje de sus médicos tratantes que les recordara que debían someterse a una pesquisa. En realidad, no fue posible confirmar si esto ocurrió; sólo el 15% de los pacientes inscriptos recordaba haber recibido una carta. Además, los autores refieren que la información objetiva reunida señala que sólo el número de obstáculos percibidos para realizar la pesquisa mostró asociación significativa con la falta de adhesión.

Adhesión comunicada por los pacientes

El 16% de los participantes refirió que había cumplido con el procedimiento de pesquisa con menor frecuencia de lo indicado. Las razones para la falta de adhesión fueron la incomodidad durante el procedimiento, ausencia de síntomas físicos, falta de una carta que la recordara, temor a los resultados, trastornos emocionales y costos asociados con la pesquisa. Los análisis estadísticos indicaron que la perturbación durante el procedimiento y el tipo de pesquisa (sigmoideoscopia y colonoscopia, por separado o en combinación) se asociaron significativamente con la falta de adhesión en el análisis multivariable. Teniendo en cuenta los datos objetivos y subjetivos, se halló que el 80% de los pacientes que habían respondido había adherido al consejo de someterse a una pesquisa de cáncer de colon.

Discusión

Los índices de adhesión observados variaron entre un 72% (registros médicos) y 84% (comunicaciones personales). Todos los individuos habían recibido consejo a partir de evaluaciones genéticas solicitado por ellos mismos, lo cual explicaría los altos índices de adhesión. Solo un 3% de los participantes no había sido sometido nunca a una pesquisa durante el período de investigación. Sin embargo, aproximadamente el 25% había pospuesto la pesquisa por más de 1 año al menos 1 vez.

Una manera posible de incrementar los índices de adhesión, refieren los autores, es el envío de cartas para recordar a los pacientes que deben efectuar el procedimiento. Casi todos los que recordaban haber recibido una carta cumplieron oportunamente. Los obstáculos percibidos para la pesquisa de cáncer de colon estuvieron asociados significativamente con la falta objetiva de adhesión. Las razones dadas con mayor frecuencia fueron la naturaleza perturbadora del procedimiento y el miedo a que se detectara un tumor. Los autores señalan que posiblemente deba implementarse la sedación como parte rutinaria del procedimiento, o por lo menos ofrecer siempre esta opción a los pacientes; y que se debe comunicar cabalmente que la ausencia de síntomas o inquietudes no constituye una razón para posponer el procedimiento. Los datos objetivos se correspondieron con los subjetivos en un 80% de los casos. Este estudio presenta la desventaja de no identificar prospectivamente los factores predictivos de adhesión; sólo describe factores que están asociados significativamente con esta conducta.

Los hallazgos indican que entre los individuos de alto riesgo la falta de adhesión al consejo de pesquisa es baja; no obstante, los retrasos ocurren en 1 de cada 4 casos. Estas demoras podrían reducirse con el empleo rutinario de sedantes, mediante la disminución de la incomodidad ocasionada por el procedimiento, y por la indicación mediante una carta recordatoria de efectuarlo incluso en ausencia de síntomas. Cualquier incremento en los índices de adhesión, concluyen los autores, significará una disminución de la morbilidad y la mortalidad en esta población.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología