Dispepsia Funcional: Trastornos Motores, Disfunción Sensorial y Opciones Terapéuticas

• AUTOR : Timmons S, Liston R y Moriarty KJ
• TITULO ORIGINAL : Functional Dyspepsia: Motor Abnormalities, Sensory Dysfunction, and Therapeutic Options
• CITA : American Journal of Gastroenterology 99(4):739-747, Abr 2004
• MICRO : La dispepsia funcional es un trastorno multifactorial, donde además de alteraciones gastrointestinales en su fisiopatología influyen una disfunción sensorial y ciertas características de la personalidad y psicología de los pacientes.

Introducción

La dispepsia es definida por la presencia de síntomas episódicos o persistentes de dolor o molestias abdominales referidos al tracto digestivo superior. Solamente en el 20% de los pacientes se evidencian lesiones de la mucosa. En aquellos que no presentan este tipo de lesiones, se cree que la dispepsia es secundaria a trastornos funcionales, de ahí su nombre de «dispepsia funcional» (DF). Los síntomas típicos incluyen dolor epigástrico posprandial, saciedad temprana, eructos, meteorismo y náuseas, que deben ser continuos y estar presentes al menos por 12 semanas. La dispepsia debe ser persistente, no debe existir evidencia de enfermedad orgánica que explique los síntomas y la no debe estar relacionada con el ritmo evacuatorio del paciente. Sus síntomas pueden ajustarse a las categorías de dispepsia tipo reflujo, tipo ulceroso, relacionada con trastornos de la motilidad y dispepsia idiopática. Esta clasificación es meramente descriptiva y no se relaciona con la fisiopatología de la enfermedad, por lo que no es útil en la práctica clínica. El papel de la infección por Helicobacter pylori en esta patología es controvertido; sin embargo, se recomienda la erradicación de este germen en los pacientes que presentan DF sin otra causa que produzca los síntomas.

En el presente trabajo los autores realizan una revisión de las dos anomalías principales estudiadas en la DF, los trastornos motores del tracto digestivo superior y las disfunción sensitiva visceral.

Fisiología de la motilidad gastrointestinal superior

El estómago actúa como un reservorio extensible, permitiendo el consumo de grandes cantidades de alimento en poco tiempo. El estómago proximal responde al estímulo producido por los alimentos con relajación y acomodación dependientes del nervio vago. La actividad eléctrica intrínseca del estómago permite la contracción tónica sin cambios en la presión luminal.

Evidencia de que la DF es un trastorno de la motilidad

Existe suficiente evidencia para sugerir esta asociación. Los trastornos de la motilidad pueden producir los síntomas de manera directa, por espasmo o distensión, o indirecta, aumentando el reflujo del estómago al esófago, o del duodeno hacia el estómago.

Hipomotilidad antral y vaciamiento gástrico retrasado: Dados los síntomas presentes en la DF, es razonable asociarla a un trastorno en el vaciamiento gástrico. Este se encuentra en 24-78% de los pacientes con DF. Se realizaron diferentes trabajos relacionando las características de la personalidad y distintas variables autonómicas y humorales con el tiempo de vaciado gástrico, con resultados contradictorios. Los estudios clínicos relacionando la presencia de DF con el tiempo de vaciado gástrico tampoco fueron concluyentes. Muchos pacientes con DF presentan disfunción motora antral y vaciamiento gástrico enlentecido, pero la falta de correlación entre los síntomas y las anormalidades detectadas pone en duda su papel primordial en su producción.

Evidencia de la relación entre el ritmo gástrico y las anormalidades eléctricas: Existe evidencia que sugiere que la actividad eléctrica del estómago se encuentra alterada en los pacientes con DF, hasta dos tercios de ellos presentan disritmias gástricas. En aquellos que presentan trastornos de la actividad eléctrica se la relaciona con un vaciamiento gástrico retardado, pero no con los síntomas de DF. Es poco probable que las disritmias gástricas tengan un papel principal en la fisiopatología de la DF, y no pueden explicar por sí solas la sintomatología en la mayoría de los pacientes.

Evidencia de tono anormal o mala distribución de la comida en el estómago: Existen evidencias de que la relajación gástrica se encuentra alterada en los pacientes con DF, siendo esto específico del estímulo. La alteración de la adaptación gástrica a los alimentos y los síntomas dispépticos se relacionaron solamente en un subgrupo de pacientes con síntomas asociados con la ingesta.

Fisiología de la sensibilidad nociceptiva visceral

La información sobre el dolor visceral se transmite principalmente por neuronas espinales aferentes, que conducen la información a las cortezas límbica y somatosensorial. Estudios que utilizaron resonancia magnética nuclear demostraron diferencias en el patrón de activación cerebral durante la estimulación visceral y somática. La información visceral aferente se relaciona con la corteza límbica anterior y la corteza somatosensorial secundaria. La modulación cortical es principalmente inhibitoria. Un defecto en el procesamiento central del dolor podría interferir en el balance descendente de estimulación e inhibición llevando a una hipersensibilidad visceral.

Evidencias de un trastorno sensitivo primario en la DF

A pesar de que los trastornos de la motilidad gastrointestinal pueden causar dolor o molestias abdominales, en la actualidad se está estudiando la disfunción sensorial como la causa principal. Esto puede incluir una función alterada de los receptores, alteración medular, disfunción a nivel central o una combinación de los tres factores.

Evidencia de hipersensibilidad a la distensión visceral: El aumento de la sensibilidad del estómago proximal a la distensión podría ser un factor importante en la patogénesis de la DF. Un importante porcentaje de pacientes con DF presentan hipersensibilidad visceral selectiva. En un análisis multivariado la hipersensibilidad gástrica se asoció con dolor posprandial, eructos y pérdida de peso. Esta hipersensibilidad no parece ser secundaria a un tono gástrico anormal y no aparenta estar relacionada con un tiempo de vaciamiento gástrico aumentado. Parece ser entonces un factor independiente en la producción de los síntomas. Sin embargo, es importante resaltar que una proporción significativa de pacientes no presentan hipersensibilidad a la distensión, lo que indica que existen otros factores importantes en la producción de los síntomas.

Evidencia de hipersensibilidad a otros estímulos: La hipersensibilidad a la estimulación ácida puede ser fisiológicamente importante. Se encontró una respuesta exacerbada con más nauseas y una menor respuesta motora a la infusión intraduodenal de ácido en los pacientes con DF que en los controles; pero de todos modos estos resultados no son claros. La hipersensibilidad ácida puede causar una disfunción motora secundaria, como hipomotilidad antral, pero hasta el momento este factor no fue adecuadamente investigado.

Procesamiento anormal de los estímulos nociceptivos: Las fibras vagales pueden modular la percepción del dolor; el umbral de percepción de la distensión duodenal es menor en pacientes con vagotomía troncular, lo que coincide con un efecto antinociceptivo del nervio vago. Sin embargo, en los estudios realizados no se encontró una asociación entre la disfunción autonómica y la hipersensibilidad gástrica, y la disfunción vagal fue tan infrecuente en los pacientes con DF como en los controles sanos.

Existe evidencia de que la alteración podría ocurrir también a nivel central; ésta se encontró en los pacientes con síndrome de colon irritable, incluyendo una hipersensibilidad a los estímulos viscerales, aunque no fue investigado en la DF hasta la fecha. Como la mayoría de los pacientes con DF no presentan alteraciones en la sensibilidad somática, el procesamiento anormal del dolor es aparentemente selectivo para las vías viscerales. La alta prevalencia de ciertas características de la personalidad y factores psicológicos como neurosis, hipocondria, histeria de conversión, ansiedad y depresión en los pacientes con DF sugiere que la disfunción del procesamiento del dolor es la anomalía primordial.

Opciones terapéuticas en la DF

Procinéticos: Los resultados de los estudios que evaluaron el empleo de estos agentes en la DF son contradictorios. En los pacientes con un tiempo de vaciamiento gástrico alterado la mejoría en este aspecto no se asoció con una mejora de los síntomas, mientras que esta sí ocurrió en aquellos con vaciamiento gástrico normal. Los procinéticos tienen ciertos beneficios sintomáticos en los pacientes con DF. El tipo de trastorno hallado no parece útil para predecir quiénes responderán a estos agentes.

Agentes serotoninérgicos: El sumatriptán, un agonista de los receptores 5-HT1, administrado por vía subcutánea en voluntarios sanos tuvo en efecto relajante del fundus gástrico y redujo la sensibilidad a la distensión mecánica. También incrementó la relajación refleja y mejoró los síntomas en un pequeño grupo de pacientes con DF con síntomas epigástricos relacionados con la ingestión de alimentos. Los agentes serotoninérgicos en general pueden mostrarse beneficiosos en estudios futuros, pero no existe evidencia suficiente como para recomendar su uso en el tratamiento de la DF.

Supresión ácida: El uso de antiácidos como la cimetidina e inhibidores de la bomba de protones como el omeprazol, resultó beneficioso en un porcentaje de pacientes con síntomas de tipo reflujo, sugiriendo que la selección de los pacientes sería crucial en el éxito terapéutico.

Fármacos moduladores del dolor: Los opioides fueron útiles en el tratamiento del dolor de estos pacientes, pero esto no resultó clínicamente significativo. El antidepresivo tricíclico amitriptilina, utilizado en el tratamiento del dolor neuropático, y la fluoxetina han sido investigados, con resultados prometedores.

Terapéutica no farmacológica: La psicoterapia obtuvo resultados positivos en el tratamiento de estos pacientes, aunque aún no se logró definir el tipo de intervención más eficaz.

Camino terapéutico sugerido: En los pacientes que presentan síntomas persistentes y molestos, se puede intentar el tratamiento farmacológico. Es importante tener en cuenta la gran respuesta al placebo que presentan estos sujetos. Existe poca correlación entre las anomalías fisiológicas descritas en la DF y la respuesta terapéutica a los tratamientos específicos dirigidos a ellas. A pesar de que el tratamiento con agentes procinéticos tiene una importante base fisiopatológica no se obtuvieron buenos resultados en los estudios clínicos realizados. Por el contrario, la evidencia de hipersensibilidad o una secreción ácida excesiva en la DF es poca, pero el tratamiento antiácido benefició a un número importante de sujetos. Esto puede deberse a la existencia de un porcentaje de pacientes que presenten enfermedad por reflujo no diagnosticada. Según los autores, si los síntomas predominantes son del tipo de reflujo, el tratamiento antiácido debe ser el primero en indicarse. En los pacientes en que este tratamiento falle y que presenten síntomas de alteración de la motilidad pueden probarse los agentes procinéticos. En aquellos con síntomas que no cedan ante estas opciones terapéuticas, pueden intentarse terapias no farmacológicas o antidepresivos moduladores del dolor, aunque su eficacia en el tratamiento de la DF no haya sido probada.

Conclusión

Existe evidencia considerable que respalda la presencia de anomalías motoras en la DF. Algunos pacientes presentan un mayor tiempo de vaciamiento gástrico, lo que se asocia con sensación de plenitud posprandial, náuseas, vómitos y saciedad temprana. La mejoría con los agentes procinéticos es aparentemente independiente de la presencia de retardo en el vaciamiento gástrico.

La alta prevalencia de ciertas características de la personalidad y factores psicológicos en los pacientes con DF respalda la hipótesis del trastorno central. Los pacientes con DF tienen una sensibilidad somática normal, lo que sugiere la presencia de una disfunción en el procesamiento nociceptivo visceral. La buena respuesta a los antiácidos es inesperada en este contexto, pero puede reflejar la respuesta terapéutica de los pacientes con enfermedad por reflujo no diagnosticada.

Los autores concluyen que no es posible explicar todos los casos de DF solamente por una alteración de la función gastrointestinal, siendo éste más probablemente un trastorno multifactorial. Consideran que las características psicológicas de los sujetos afectados y el procesamiento alterado del dolor son también factores incluidos en la etiopatogenia. La alteración en la respuesta visceral a los estímulos podría ser una alteración clave en la DF, un objetivo interesante para futuros estudios.

 

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología