Historia Natural del Reflujo Gastroesofágico Diagnosticado en la Práctica General

• AUTOR : Ruigómez A, García Rodríguez A, Wallander M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Natural History of Gastro-Oesophageal Reflux Disease Diagnosed in General Practice
• CITA : Alimentary Pharmacology & Therapeutics 20(7):751-760, Oct 2004
• MICRO : La evaluación y seguimiento del reflujo gastroesofágico durante el año siguiente al diagnóstico inicial son muy importantes debido a sus complicaciones potencialmente graves.

Introducción

La enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE) es una condición frecuente que presenta una amplia variedad de manifestaciones clínicas y complicaciones potencialmente serias. La información disponible sobre su epidemiología se obtuvo a partir de estudios transversales realizados en Europa y los EE.UU. Alrededor del 20% de la población general refiere pirosis o regurgitación o ambas, que se presentan al menos 1 vez por semana. Los pacientes con síntomas de ERGE con frecuencia presentan sobrepeso, consumen alcohol, fuman y tienen antecedentes familiares de síntomas del tracto gastrointestinal (TGI) superior. También es habitual que refieran síntomas extraesofágicos -entre los cuales se incluyen asma, tos, voz ronca, dolor torácico- y que presenten esofagitis o esófago de Barret en la endoscopia. No obstante, estos datos provienen del relato de los pacientes y no del diagnóstico clínico, por lo que podrían estar sujetos a una gran variabilidad (de acuerdo con la percepción de cada paciente) y al índice de respuestas. Las bases de datos de morbilidad y tratamiento de muchos sistemas de salud ofrecen una alternativa para estudiar la epidemiología de la ERGE. Esta información se obtiene a partir del diagnóstico médico y no de los síntomas referidos en la comunidad, por lo que son relevantes en la práctica clínica.

El diagnóstico médico en la práctica general constituye una aproximación para determinar el momento en que la enfermedad se manifiesta; es decir, cuando el paciente presenta síntomas suficientes como para efectuar la consulta. En el Reino Unido la General Practice Research Database (GPRD) es una fuente de información para investigar las relaciones entre el diagnóstico inicial de ERGE, sus factores de riesgo y complicaciones en una muestra representativa de la población. El objetivo del presente trabajo fue evaluar la incidencia del diagnóstico de ERGE en una muestra representativa de la población del Reino Unido para identificar los factores de riesgo y el riesgo de complicaciones esofágicas y extraesofágicas.

Métodos

Se realizó un estudio de cohortes con análisis anidado de casos y controles a través de los datos de la GPRD del Reino Unido. El médico generalista (MG) fue el encargado de ingresar la información. La población analizada incluyó a todos los individuos de 2 a 79 años registrados en 1996. La selección de la cohorte con ERGE comenzó con la identificación en la GPRD de los casos con diagnóstico registrado de reflujo gastroesofágico, esofagitis, inflamación esofágica o pirosis documentados a través de los códigos del ICE 8. Fueron excluidos los sujetos atendidos por un MG participante por un período menor de 2 años, aquellos con diagnóstico registrado mediante uno o más códigos antes de 1996, los que recibieron diagnóstico de cáncer antes de 1996, las mujeres embarazadas en ese año, los casos con historia de estenosis esofágica, úlcera esofágica, esófago de Barret o enfermedades relacionadas, y quienes habían recibido tratamiento con antiácidos por más de 6 meses en ausencia de una indicación específica. El momento del diagnóstico de ERGE fue registrado como fecha índice (FI). Además, se seleccionó una cohorte de control pareada por edad y por sexo de la población registrada por los MG participantes.

Los datos reunidos de las historias clínicas fueron las características demográficas y los factores de riesgo potenciales antes de la FI. También se registró el número de visitas al MG, el de derivaciones e internaciones, la morbilidad en el año previo al diagnóstico y la prescripción de medicamentos antes de la FI (entre otros, AINE, aspirina y nitratos). El seguimiento de los participantes se efectúo a partir de la FI hasta su muerte o finalización del estudio (septiembre de 2000). En el año siguiente a la FI se reunió información relacionada con el diagnóstico de condiciones extraesofágicas asociadas como también los datos de mortalidad y el diagnóstico de las complicaciones hasta el final del estudio.

Para evaluar la validez del diagnóstico de ERGE y si era la primera vez que éste se efectuaba, sobre una muestra del 12% de la cohorte de sujetos con esta condición se envió un cuestionario al MG responsable de cada paciente. Fueron excluidos los casos no confirmados, por lo que la cohorte de estudio quedó integrada por 7 159 individuos.

En el análisis estadístico se calculó la incidencia de ERGE y el riesgo relativo (RR) por edad y por sexo, y se compararon con el grupo control las características de los pacientes, del tratamiento y la comorbilidad. También se realizó el análisis de regresión logística para identificar los factores que se asocian con ERGE. Por último, se calcularon las tasas de incidencia de complicaciones y la mortalidad global en los dos grupos durante el período de seguimiento. Mediante la regresión de riesgos proporcionales de Cox se estimó el RR de detectar una complicación ulterior en la cohorte con ERGE en comparación con el grupo control.

Resultados

La tasa de incidencia (TI) global de ERGE fue de 4.5 por 1 000 personas/año entre los 2 y 79 años; la más alta para ambos sexos se observó en el grupo de 60 a 69 años. La única diferencia significativa entre sexos se observó en el grupo de edad mayor de 50 años, en el que las mujeres presentaron mayor riesgo de diagnóstico inicial de ERGE.

En el análisis multivariado el riesgo de ERGE fue significativamente mayor en los pacientes que habían consultado 3 veces o más, en los que habían sido derivados al hospital o los que habían recibido diagnóstico de síndrome de colon irritable, enfermedad cardíaca isquémica (ECI), úlcera péptica o alguna condición dolorosa en el año previo a la FI, como también en los sujetos con sobrepeso y ex fumadores. Alrededor del 50% de la cohorte con ERGE presentó dolor durante el año previo; este porcentaje fue del 26% en el grupo control. El dolor se localizó en la región abdominal en el 25% del primer grupo y en el 12% del segundo. Se observó en la cohorte estudiada que en el momento del diagnóstico la frecuencia de prescripciones de AINE y corticoides por vía oral era mayor. En el subgrupo de individuos con ECI el uso de nitratos también se asoció con mayor riesgo de reflujo.

En los sujetos con ERGE se detectó un aumento significativo del riesgo del diagnóstico inicial de una serie de manifestaciones extraesofágicas relacionadas durante el año siguiente a la identificación de la ERGE (tos, sinusitis, dolor de pecho, angina y enfermedad biliar), incluso luego del ajuste por otras comorbilidades y el número de visitas al MG. Además, se observó un incremento del riesgo de complicaciones esofágicas durante el período de seguimiento (0-64 meses). Los sujetos de la cohorte analizada fueron más propensos que los del grupo control a padecer un primer episodio de úlcera esofágica, de estenosis esofágica, de esófago de Barret o cáncer de esófago (RR: 13.4).

Durante el seguimiento se produjeron 237 muertes en la cohorte con ERGE y 300 entre los controles. Luego del ajuste por las variables de edad, sexo, hábito de fumar, morbilidad previa y número de visitas al MG, el RR de muerte durante un período de hasta 5 años no fue mayor en la cohorte con ERGE respecto del grupo de control. No obstante, entre los primeros el riesgo relativo de muerte durante el primer año de seguimiento fue de 1.6 en relación con los segundos. La enfermedad cardiovascular fue la principal causa de muerte en ambos grupos, seguida por el cáncer. Siete pacientes del grupo con ERGE murieron por cáncer de esófago, 4 de ellos durante el primer año de seguimiento; el cáncer de pulmón y de laringe fue más frecuente en este grupo durante ese año, con 7 decesos. En el grupo control no se observaron muertes por cáncer de esófago, ni por cáncer de pulmón o laringe durante el primer año de seguimiento.

Discusión

Según lo refieren los resultados correspondientes al Reino Unido, el MG diagnostica un primer episodio de ERGE en 4.5 de cada 1 000 individuos cada año. La TI parece ser similar en ambos sexos, y se incrementa notablemente con la edad. Asimismo, este estudio demuestra una asociación significativa con factores de riesgo previamente identificados; entre los que se incluyen el índice de masa corporal aumentado, el antecedente de consumo de tabaco y otras entidades -como el síndrome de colon irritable, ECI o úlcera péptica-, aunque no se sabe si la asociación con estas últimas se debe a que tales enfermedades coexisten o se confunden con la ERGE. También señala una relación clara con la prescripción de medicaciones que afectan el TGI, como los AINE, nitratos y corticoides orales. Cabe destacar que en los pacientes con ERGE fue mayor la tendencia a consultar 3 veces o más al MG; también resultó mayor la frecuencia de derivaciones al hospital durante el año previo al diagnóstico. El riesgo de primer diagnóstico de manifestaciones extraesofágicas -como tos, sinusitis, dolor de pecho, angina y enfermedad biliar- durante el año siguiente a la FI fue significativamente mayor en la cohorte con ERGE.

El presente trabajo informa una TI para el diagnóstico de úlcera esofágica, estenosis esofágica u obstrucción, esófago de Barret o cáncer de esófago entre los pacientes con diagnóstico reciente de ERGE de 3.5 cada 1 000 personas/año; y que, como también lo señalan estudios previos, el riesgo de detección de complicaciones esofágicas es mayor en este grupo luego del diagnóstico inicial. Este incremento del riesgo durante el primer año luego de la FI, si bien podría atribuirse a una complicación que fue interpretada como reflujo, lo cierto es que persistió tras la exclusión del primer año del análisis.

En comparación con informes previos, el riesgo de muerte fue mayor durante el año siguiente al diagnóstico. Los autores detectaron una mayor proporción de muertes por cáncer de esófago y del tracto respiratorio en la cohorte con ERGE. Los hallazgos indican que la ERGE es una enfermedad que se asocia con complicaciones esofágicas potencialmente graves y enfermedades extraesofágicas. A su vez, sugieren que hay riesgo de confundir esta entidad con otras enfermedades (cardiovasculares, respiratorias o digestivas) y destacan la necesidad de una evaluación cuidadosa y seguimiento de los pacientes con ERGE, especialmente durante el primer año siguiente al diagnóstico.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología