Terapia de Erradicación en la Enfermedad Ulcerosa Péptica con Positividad para Helicobacter pylori: Revisión Sistemática y Análisis Económico

• AUTOR : Ford A, Delaney B, Forman D y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Eradication Therapy in Helicobacter pylori Positive Peptic Ulcer Disease: Systematic Review and Economic Analysis
• CITA: American Journal of Gastroenterology 99(9):1833-1855, Sep, 2004
• MICRO : El tratamiento para la erradicación de Helicobacter pylori reduce la recurrencia de la enfermedad ulcerosa péptica y es rentable.

Introducción

El descubrimiento de Helicobacter pylori como causante de la enfermedad ulcerosa péptica (EUP) constituye uno de los principales adelantos médicos del siglo XX. El índice de recaída anual del 80% para la úlcera duodenal y del 60% para la úlcera gástrica puede reducirse a menos del 5% luego de la erradicación exitosa de H. pylori; lo cual resulta más efectivo que las drogas antisecretoras solas, además de ser la opción más rentable para tratar la EUP. Los autores realizaron una revisión sistemática de la literatura sobre la eficacia de la terapia de erradicación de H. pylori en la EUP y un análisis económico para determinar la mejor estrategia para el manejo de esta patología.

Materiales y métodos

Revisión sistemática. Los estudios fueron identificados de las bases de datos electrónicas del Registro Cochrane de Estudios Controlados, Medline, Embase y CINAHL hasta diciembre de 2002. Se tomó contacto con compañías farmacéuticas y con expertos en la materia para pedirles el suministro de resultados de estudios clínicos. Fueron incluidos estudios aleatorizados controlados que evaluaron a adultos con EUP diagnosticada por endoscopia o mediante estudio con bario. Los principales resultados estudiados fueron la proporción de úlceras pépticas curadas, la proporción de pacientes con EUP que permanecieron libres de recaída, la de pacientes que alcanzaron alivio completo de los síntomas y mejoría de su calidad de vida, y la incidencia de efectos adversos asociados con los diferentes tratamientos.

Modelo económico de salud. Las estimaciones de la revisión sistemática fueron incorporadas dentro de un modelo Markov para establecer la relación entre costos y efectividad de la terapia de erradicación de H. pylori en la enfermedad ulcerosa duodenal y gástrica.

Resultados

Revisión sistemática

De los 52 estudios incluidos en el metaanálisis final algunos informaron más de un resultado y fueron incluidos en más de un análisis.

Terapia de erradicación de H. pylori más drogas para curar la úlcera (DCU) versus DCU para la curación de úlcera duodenal. Un total de 3 910 pacientes de 34 estudios presentaron un índice de curación global de 83% en el grupo de erradicación de H. Pylori; este índice fue del 81% en el grupo de DCU. El riesgo relativo (RR) de persistencia de la úlcera luego de la erradicación de H. pylori fue de 0.66 y el número necesario a tratar (NNT) fue de 14.

Terapia de erradicación de H. pylori vs. ausencia de tratamiento para la curación de la úlcera duodenal. Dos estudios con 207 pacientes informaron un índice de curación del 76% con la terapia de erradicación y del 41.5% con ausencia de tratamiento. El RR de persistencia de la úlcera luego de la erradicación fue de 0.37 y el NNT de 2.5.

Terapia de erradicación de H. pylori más DCU vs. DCU en la curación de la úlcera gástrica. Trece estudios con 1 469 pacientes informaron un índice de curación de la úlcera gástrica del 78% con erradicación vs. 86.5% con DCU. El RR de persistencia de la úlcera luego de la terapia de erradicación fue de 1.32.

Terapia de erradicación de H. pylori vs. tratamiento de mantenimiento con DCU para prevenir la recurrencia de úlcera duodenal luego de la curación. Cuatro estudios con 319 pacientes informaron un índice de recurrencia del 12% en el grupo de erradicación de H. pylori vs. 16% en los que recibieron DCU a largo plazo. El RR para recurrencia de la úlcera duodenal luego de la terapia de erradicación fue de 0.73.

Erradicación de H. pylori vs. ausencia de tratamiento para prevenir la recurrencia de úlcera duodenal. Se informó en 2 434 pacientes que integraron en total 26 estudios un índice de erradicación de 42% a 100%, con un promedio de 72%; el índice de recurrencia fue del 14% en los que recibieron terapia de erradicación y del 64% en los que no recibieron tratamiento, con un RR en los primeros de 0.19 y un NNT de 2. En 5 estudios (531 pacientes incluidos) que utilizaron terapia triple con inhibidores de la bomba de protones (IBP) o terapia cuádruple con sales de bismuto los índices de erradicación fueron del 78% al 90%, con un promedio de 83%. El índice de recurrencia fue del 8% en el grupo de terapia de erradicación y del 65% en el grupo control. El RR para recurrencia de úlcera duodenal luego de la erradicación fue de 0.14.

Terapia de erradicación de H. pylori vs. ausencia de tratamiento para la prevención de recurrencia de úlcera gástrica. Nueve estudios con 774 pacientes mostraron un índice de recurrencia global del 12% en el grupo de erradicación vs. 40% en el grupo sin tratamiento. El RR de recurrencia de úlcera gástrica luego de la terapia de erradicación fue de 0.31 y el NNT de 3.

Terapia de erradicación de H. pylori vs. régimen de comparación para el alivio de síntomas de úlcera péptica. Sólo 4 estudios informaron sobre el alivio de los síntomas (368 pacientes); todos los datos se refirieron al período de 4 a 6 semanas. Hubo resolución de los síntomas en el 34% de los pacientes que recibieron terapia de erradicación y en el 37% del grupo de comparación. El RR de persistencia de síntomas después del tratamiento de erradicación fue de 1.05.

Eventos adversos. Los eventos adversos afectaron a 5 066 pacientes de 39 estudios; al 22% de aquellos que recibieron tratamiento para erradicación de H. pylori y sólo al 8% del grupo de comparación. El RR de eventos adversos después de la terapia de erradicación fue de 2.28 y el número necesario para dañar (NND) fue de 11. Los eventos adversos más frecuentes fueron diarrea, náuseas y vómitos.

Análisis económico

Erradicación de H. pylori para la úlcera duodenal. El tratamiento intermitente con IBP resultó menos caro y más efectivo que la ausencia de tratamiento. De modo similar, la erradicación de H. pylori superó a la terapia de mantenimiento con IBP. La erradicación de H. pylori costó, en promedio, $ 131 extra y resultó en 1.5 meses extra libres de dispepsia en comparación con IBP intermitentes, con un índice incremental de rentabilidad de $ 87/mes libre de dispepsia. La evaluación de los datos mostró que existe más de 95% de certeza de que la erradicación de H. pylori es la estrategia más rentable, dado que hay buena disposición para pagar al menos $ 112/mes libre de dispepsia.

Erradicación de H. pylori para la úlcera gástrica. Todas las estrategias fueron dominadas por la erradicación de H. pylori. Esto costó en promedio $ 1 402 y determinó 10.6 meses libres de dispepsia. Existe una certeza del 95% de que la erradicación de H. pylori es la estrategia más rentable en pacientes con úlcera gástrica a 2 años.

Discusión

La reducción de la recurrencia de úlcera duodenal y gástrica con la terapia de erradicación respecto de la ausencia de tratamiento resulta inferior en esta revisión al efecto sugerido por revisiones anteriores. Los autores evaluaron todas las terapias de erradicación de H. pylori, incluyendo terapia dual con monoterapia con claritromicina e IBP; la cuales suelen producir índices subóptimos de erradicación de H. pylori. No obstante, es poco probable que ésta sea la principal explicación para los hallazgos de este trabajo. Además, el índice de erradicación medio alcanzado en los estudios que evaluaron la recurrencia de úlcera duodenal fue de 72%, similar a los índices de erradicación logrados en la atención primaria. La principal explicación para los hallazgos podría ser el uso riguroso de datos de intención a tratar.

Los efectos colaterales con la terapia de erradicación de H. pylori ocurrieron con mayor frecuencia (más del doble), siendo los más comunes diarrea, náuseas y vómitos. La mayoría de éstos duran poco, mientras que los beneficios presentan una duración prolongada. Los datos también sugieren que la erradicación de H. pylori con supresión ácida mejora la curación de la úlcera duodenal en comparación con supresión ácida sola; y muestran una tendencia hacia un menor índice de curación para la úlcera gástrica en pacientes con terapia de erradicación de H. Pylori, pero como el resultado no fue estadísticamente significativo se requieren más datos antes de formular conclusiones definitivas.

Los análisis económicos sugieren que la erradicación de H. pylori constituye la estrategia más rentable para pacientes infectados con úlcera duodenal. El modelo, señalan los expertos, también sugiere que la erradicación de H. pylori puede llevar 2 años hasta que se pueda asegurar que es rentable en pacientes con úlcera gástrica. Esto se corresponde con el hecho de que la erradicación de H. pylori tiene menor impacto en la reducción de la recurrencia de úlcera gástrica. El efecto global a favor de la terapia de erradicación es aún notable y le da mayor peso a las guías internacionales que recomiendan su uso en la EUP.

Sólo hubo 4 estudios que evaluaron los síntomas luego de la curación de úlceras pépticas y no se pudo encontrar ningún estudio que evaluara el alivio de los síntomas a largo plazo. Los autores concluyen que éste constituye el resultado más relevante para los pacientes y que debería considerarse en los estudios futuros.

 

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología