Falta de Adhesión a la Medicación en los Ancianos: ¿Qué tan Grande es el Problema?

• AUTOR : Hughes CM
• TITULO ORIGINAL : Medication Non-Adherence in the Elderly: How Big Is the Problem?
• CITA : Drugs and Aging 21(12):793-811, 2004
• MICRO : Revisión de los estudios sobre el tema y consideración de otros factores que participan en la conducta de los pacientes en la toma de su medicación.

Introducción

El término «adaptabilidad» a la toma de medicación, ha sido reemplazado por el de «adhesión», que transmite la idea mucho más adecuada de una participación activa del paciente en su programa de tratamiento. Se ha sumado además el concepto de «concordancia», referido al modo en que el paciente puede asumir responsabilidades y contribuir a las decisiones sobre su salud, y particularmente sobre su medicación.

Dada una patología y un tratamiento farmacológico, la falta de adhesión puede ocasionar malos resultados clínicos y además puede generar costos adicionales al sistema de salud. El problema de la falta de adhesión ha sido clásicamente atribuido a la población añosa (mayores de 65 años). El autor hace una revisión de los estudios sobre el particular tomando en consideración los distintos factores que participan en el complejo comportamiento de los pacientes respecto de la toma de su medicación.

Adhesión

Algunos autores han enfatizado el papel del paciente en las decisiones sobre el cuidado de su salud. La toma de medicación no es sólo un proceso farmacológico sino que tiene connotaciones psicológicas, interpersonales y sociales.

Uno de los mayores desafíos ha sido la estimación de la adhesión a la toma de medicación en los pacientes añosos, lo que resulta muy dificultoso debido a la deficiente metodología utilizada en muchos estudios. Mediante un sistema de evaluación consistente en tres variables: 1) interrogatorio al farmacéutico, 2) informe personal del paciente y 3) registros computarizados de la medicación, se ha determinado que la combinación de los dos últimos proporciona una cuantificación óptima.

El autor señala que la adhesión a la medicación no es una dicotomía adhesión sí/no, como habitualmente se la describe. El patrón de adhesión, en el que existen distintos grados, puede ser influenciado por diferentes factores que no son exclusivos de la población añosa: regímenes de administración, número de fármacos, efectos adversos, fisiología del paciente, enfermedades concurrentes, habilidades cognitivas, convicciones, perfil psicosocial, relación médico-paciente, accesibilidad a la medicación, contención social, etc.

Más allá de la perspectiva biomédica

En el estudio de las variables psicológicas y sociales que influyen en la toma de la medicación, se ha concluido que los pacientes son más propensos a cumplir con la indicación médica cuando se sienten susceptibles a la enfermedad, creen que ésta amenaza seriamente su salud y desempeño diario, y no prevén obstáculos como efectos adversos o costos exagerados. Otro factor de importancia es el conocimiento del paciente en términos de su «voluntad de lograr», «dependencia» y «autocontrol».

Adhesión en los ancianos

Dado su declive funcional y cognitivo y sus necesidades farmacológicas múltiples, los ancianos parecen más proclives a la falta de adhesión. Sin embargo, los datos empíricos son contradictorios. Algunos autores han concluido que son múltiples los factores que intervienen y que la edad per se no es el más importante. Contrariamente a la presunción de malos resultados consecutivos a la adhesión irregular, se ha destacado el concepto de la falta de adhesión inteligente, para evitar efectos adversos sin perder utilidad terapéutica. Aunque algunos concluyen que no existen mayores indicios de una peor adhesión de los ancianos respecto de los jóvenes, es claro que las repercusiones clínicas son más ostensibles en aquéllos.

Estudios sobre la adhesión a la medicación en los ancianos

Los estudios para comparar la adhesión a la medicación entre los jóvenes y los ancianos no han sido en general concluyentes. Se demostró que los ancianos jóvenes (66 años en promedio) presentaban mayores índices de adhesión que los ancianos mayores (78 años en promedio). El autor enumera los hallazgos de distintos estudios realizados.

Una mayor severidad de la patología se asocia con una mayor adhesión a la medicación, en tanto los pacientes pueden ser más aprehensivos de las consecuencias. La dosificación de un fármaco, en cuanto al número de dosis diarias y la extensión del tratamiento, puede también tener influencia. En un estudio sobre este aspecto, no se encontró que la edad de los pacientes fuera un factor determinante. El autor destaca que aunque la edad supone un deterioro de la memoria con un consiguiente déficit en la adhesión, la toma de la medicación puede ser una de las demandas diarias a la memoria más importantes.

La hipertensión arterial, ha sido notablemente asociada con una baja adhesión, debido a su naturaleza prolongadamente asintomática. Se advirtió que los pacientes entre los 65 y 74 años adherían menos que los más jóvenes y los más añosos. Altos registros de presión arterial tenían influencia sobre la adhesión, así como el miedo a los efectos adversos de la medicación. En general, la adhesión fue mayor cuando la prescripción fue hecha por un especialista y disminuyó con el menor conocimiento del propósito de la medicación. En la artritis reumatoidea, se demostró que el dolor era un importante incentivo para cumplir con el tratamiento, y que la adhesión estaba determinada por el contacto con los profesionales y la cantidad de información recibida. En los hipercolesterolémicos, la adhesión varió de acuerdo con su conocimiento sobre las consecuencias de la patología, sus síntomas y la estabilidad de los niveles de colesterol.

Otros han enfatizado que son las características del paciente, más que la severidad de la enfermedad, las que determinan la adhesión al tratamiento. En general, los pacientes mostraron una tendencia a la omisión de fármacos cuanto más les eran prescritos. Además los regímenes complejos contribuyen a una menor adhesión. Y entre los ancianos, la morbilidad múltiple puede ir en detrimento de su adhesión. También puede tener una influencia negativa un estado depresivo. Los ancianos podrían tener problemas con los nuevos planes terapéuticos luego de una internación, que puede implicar mayor cantidad de fármacos y un desconocimiento acerca de ellos.

Todos estos estudios demuestran los múltiples factores a considerar, además de la edad.

Programas asistenciales para el acceso a la medicación

La incapacidad de pagar la medicación o la falta de acceso a los programas gubernamentales pueden resultar en una «falta de adhesión forzosa». En algunos estudios se demostró que las mujeres, los más ancianos y los discapacitados eran los más afectados por algunos planes que restringían la asistencia. Otros grupos poblacionales, entre ellos los de menores recursos, mostraron un menor acercamiento a la asistencia pública. Por otra parte, la disminución en la provisión de insulina, diuréticos tiazídicos, furosemida y medicación psiquiátrica resultó en un mayor índice de internaciones.

Repercusiones de la no adhesión

Se estudiaron pacientes internados por alteraciones en su medicación regular. Las causas frecuentes de falta de adhesión fueron el costo elevado, el olvido, los efectos adversos y la adopción de tratamientos alternativos. Se ha sugerido que un menor número de dosis diarias y de fármacos prescritos pueden reducir el riesgo de la falta de adhesión. Se determinó además que una mayor adhesión lleva a menos internaciones. Sin embargo, esta asociación positiva se observó también con el placebo, lo cual sugiere que la adhesión marca un factor conductual indeterminado ligado al pronóstico.

Finalmente, se demostró que la falta de adhesión se asocia con un riesgo de muerte dos a seis veces mayor. Esto es independiente de la edad y de las características sociodemográficas y psicológicas.

Estrategias para mejorar la adhesión

Claramente, existen dificultades para la evaluación del nivel de adhesión entre los ancianos. En realidad, no existe un consenso en cuanto a lo que significa una adhesión adecuada; sin embargo, los profesionales deberían explorar esta variable y tendría que realizarse un abordaje específico para cada paciente, independientemente de su edad. Se ha promocionado el consejo permanente al paciente, así como la simplificación de su régimen terapéutico; el abordaje debería ser multifactorial.

Adhesión total vs. resultados terapéuticos

Se puede mejorar el efecto terapéutico mediante aquellos fármacos cuyo intervalo de administración es igual o menor del 50% de la duración de la acción. Si se omite una dosis continúa el efecto, como en el caso de la amlodipina. Como desventaja, estos fármacos de acción prolongada pueden ser riesgosos para los ancianos con sistemas de depuración deficientes, aunque no se registran casos en la literatura.

Papel de las «vacaciones» farmacológicas

En la enfermedad de Parkinson se ha ensayado la suspensión periódica de la droga. Se advirtieron modificaciones en los receptores y metabolismo de neurotransmisores. Este tipo de prácticas reduciría la necesidad del fármaco y el tiempo de internación en otras patologías, pero no pueden ser recomendadas en forma irrestricta para todos los medicamentos y pacientes.

Planificación de la dosis

Una única dosis diaria del fármaco puede ser un abordaje pragmático para incrementar la adhesión, pero sus desventajas están representadas por la subadministración intencional y el olvido de esa única dosis diaria.

Individualización del tratamiento, comunicación y educación

Cada paciente tiene un perfil único de necesidades en lo referente a su medicación, que no puede ser exitosamente manejado por una intervención estandarizada. Se necesita un modelo asistencial adecuado a las necesidades individuales. Se demostró también la importancia de que a los pacientes se les proporcione tiempo en cada consulta, y estímulo para que pregunten todo lo concerniente a su tratamiento.

Concordancia

El autor señala el papel esencial del profesional en la adhesión, que surge del conocimiento pleno de su nivel. Son destacables las convicciones, y el contexto sociocultural y familiar del paciente. Los pacientes a cargo de un especialista son más proclives a adherir a la medicina convencional, y además se demostró que la comunicación entre el paciente y el farmacéutico también puede incrementar la adhesión al tratamiento.

Conclusión

El autor destaca algunos factores para mejorar la adhesión, como los equipos de tratamiento multidisciplinarios, la educación del paciente y su familia, y la filosofía de la concordancia. Resalta el papel activo del paciente en las decisiones sobre su tratamiento, y señala que una buena adhesión debería interpretarse como un medio para la obtención de resultados terapéuticos satisfactorios más que como un fin en sí misma.

Especialidad: Bibliografía - Geriatría