Función Tiroidea, Incapacidad y Función Cognitiva y Supervivencia en los Ancianos

• AUTOR : Gussekloo J, Van Exel E, De Craen A y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Thyroid Status, Disability and Cognitive Function, and Survival in Old Age
• CITA : JAMA 292(21):2591-2599, Dic 2004
• MICRO : No se encontró relación causal entre la disfunción tiroidea y el desempeño cognitivo de los ancianos, por lo tanto, tratar a los ancianos por esta patología podría tener beneficios clínicos limitados.

La disfunción tiroidea en los ancianos transcurre usualmente sin ser diagnosticada, por lo que se recomienda pesquisar la existencia de hipotiroidismo, hipertiroidismo y de disfunciones tiroideas subclínicas. Los autores se propusieron determinar si la disfunción tiroidea subclínica debe ser tratada en los pacientes ancianos. Para ello, estudiaron la correlación clínica de la función tiroidea en un grupo de 599 ancianos de 85 años que fueron seguidos de manera prospectiva para determinar el impacto a largo plazo de la disfunción tiroidea en el desempeño y en la supervivencia.

Métodos

Entre septiembre de 1997 y septiembre de 1999 se realizó el seguimiento prospectivo de una población de ancianos de 85 años. No hubo criterios de exclusión. De una cohorte de 599 ancianos, se tomaron muestras de sangre de 558 de ellos, comenzando un mes después de su cumpleaños número 85.

Se midieron los niveles plasmáticos de tirotrofina, de tiroxina libre y de triiodotironina libre. Los valores de referencia para la tirotrofina fueron 0.3 a 4.8 mUI/l; para la tiroxina libre, 1.01 a 1.79 ng/dl (13 a 23 pmol/l), y para la triiodotironina, 305 a 532 pg/dl (4.7 a 8.2 pmol/l). La relación entre la triiodotironina libre y la tiroxina libre se consideró un marcador de la actividad de la enzima 5 desionidaza. A los participantes diagnosticados con disfunción tiroidea manifiesta se les recomendó consultar con su médico para una evaluación más profunda. Para el estudio de la evolución clínica de los pacientes con trastornos subclínicos se evaluó la tirotrofina y la tiroxina libre a los 88 años.

El desempeño se evaluó anualmente mediante la confección de distintas pruebas para evaluar la capacidad de desarrollar actividades de la vida cotidiana, la presencia de síntomas depresivos, la función cognitiva global, la atención, la velocidad cognitiva y la memoria tanto a corto plazo como a largo plazo.

Todos los participantes fueron seguidos hasta los 89 años. El tiempo de supervivencia se definió como la cantidad de días entre el cumpleaños número 85 y la fecha de recolección de datos (a los 89 años) o hasta la fecha de la muerte del paciente. Las causas de muerte se dividieron en mortalidad por causa cardiovascular y no cardiovascular.

La función tiroidea se investigó utilizando dos estrategias. La primera se basó en los niveles plasmáticos de tirotrofina y tiroxina libre. El hipotiroidismo manifiesto se definió por la presencia de niveles anormalmente elevados de tirotrofina en combinación con niveles de tiroxina libre por debajo de 1.01 ng/dl. El hipotiroidismo subclínico se definió por la presencia de niveles elevados de tirotrofina junto con concentraciones normales de tiroxina libre. El hipertiroidismo manifiesto se definió por la presencia de niveles plasmáticos de tirotrofina por debajo de lo normal, con niveles elevados de tiroxina libre; en tanto que el hipertiroidismo subclínico se definió por la presencia anormalmente baja de tirotrofina junto con niveles normales de tiroxina. En la segunda estrategia se ingresaron los niveles de hormonas tiroideas en modelos analíticos como variables continuas, presentando los resultados de estos análisis como el aumento por desvío estándar para cada hormona. También se analizó la asociación entre los niveles de hormonas tiroideas al comienzo del estudio y el desempeño durante el seguimiento.

Resultados

De los 558 participantes en los que se evaluó la función tiroidea al comienzo del estudio, 70 se negaron a seguir participando. La tasa de mortalidad aumentó de 27% en aquellos ancianos sin enfermedades crónicas al comienzo del estudio a 36% en los que tenían una enfermedad crónica y al 51% en los participantes que tenían 2 o más patologías.

Función tiroidea

El 85% de los 558 participantes tenía función tiroidea normal, el 12% presentó niveles altos de tirotrofina y el 3%, niveles bajos de esta hormona. El 4% de los participantes se encontraba tomando medicación tiroidea al comienzo del estudio. Los niveles elevados de tirotrofina se asociaron con un mayor índice de masa corporal y con mayores niveles de colesterol y triglicéridos. El 95% de los 310 pacientes evaluados a los 85 y 88 años presentó función tiroidea normal. Veintiuno de los 30 pacientes con hipotiroidismo subclínico al comienzo del estudio fueron evaluados nuevamente a los 88 años, ninguno de ellos desarrolló hipotiroidismo manifiesto, 8 continuaron con hipotiroidismo subclínico, 11 tenían función tiroidea normal y 2 hipertiroidismo. De los 17 participantes que presentaron hipertiroidismo subclínico al comienzo del estudio, 12 fueron evaluados nuevamente a los 88 años. Un participante presentó hipertiroidismo, 5 presentaron hipertiroidismo subclínico, 5 presentaron función tiroidea normal y 1 desarrolló hipotiroidismo subclínico.

Desempeño

Al comienzo del estudio no se encontró asociación entre los niveles plasmáticos de tirotrofina y la capacidad de desarrollar actividades de la vida cotidiana, en la incidencia de síntomas depresivos y en la función cognitiva. Todas las mediciones del desempeño se alteraron con el tiempo. El aumento en los niveles de tirotrofina no se asoció con aumento de la incapacidad, de los síntomas depresivos o con alteraciones de la función cognitiva en el seguimiento. El aumento en los niveles de tiroxina no se asoció con mayor incapacidad en ninguno de los aspectos analizados en el seguimiento.

Supervivencia

Durante el seguimiento hasta los 89 años, 37% de los participantes fallecieron. La función tiroidea se vio significativamente asociada con la mortalidad. Los participantes con niveles plasmáticos bajos de tirotrofina al comienzo del estudio presentaron mayor índice de mortalidad y aquellos que presentaron niveles anormalmente altos de tirotrofina junto con niveles bajos de tiroxina libre tuvieron menor tasa de mortalidad. Los niveles mayores de tiroxina libre se asociaron con aumento de la mortalidad por todas las causas. Estas relaciones se mantuvieron luego de ajustar las tasas según sexo y edad y según la incapacidad del participante al comienzo del estudio y su estado de salud.

El 42% de los pacientes fallecieron por causas cardiovasculares y 58% por causas no cardiovasculares. El aumento en los niveles de tirotrofina se asoció con disminución del riesgo de muerte por causa cardiovascular y no cardiovascular. El aumento en los niveles de tiroxina libre se asoció con un riesgo aumentado de mortalidad tanto de causa cardiovascular como no cardiovascular.

Conversión de tiroxina libre a triiodotironina libre

Se encontró aumento de la actividad periférica de la enzima 5 desionidaza en los pacientes que sobrevivieron al menos 4 años.

Síndrome de bajas concentraciones de triiodotironina

Los niveles bajos de triiodotironina se asociaron con peor evolución en todos los aspectos funcionales evaluados. También se asociaron con disminución de la capacidad de desarrollar actividades de la vida cotidiana, en los síntomas depresivos, y disminución de la función cognitiva global a lo largo del seguimiento. Los niveles descendentes de esta hormona se asociaron con aumento de la mortalidad, asociación que no se mantuvo al ajustar las tasas a la incapacidad al comienzo del estudio y al estado de salud. El aumento de la mortalidad asociado con niveles mayores de tiroxina libre al comienzo del estudio y los niveles de triiodotironina libre se comportaron como predictores independientes del riesgo de mortalidad.

Medicación específica

Todos los análisis descritos previamente se repitieron luego de excluir los pacientes medicados para enfermedad tiroidea al comienzo del estudio. En este análisis se encontró que los niveles elevados de tirotrofina se asociaron con menor desarrollo de incapacidad y con mejor capacidad de memorizar durante el seguimiento.

Comentario

Los autores afirman que en el presente estudio prospectivo observacional no se encontraron asociaciones firmes entre la función tiroidea y la capacidad de desarrollar actividades de la vida cotidiana, los síntomas depresivos y la función cognitiva. Agregan, además, que niveles mayores de tirotrofina y menores de tiroxina libre, que representan función tiroidea disminuida, se asociaron con beneficio en la supervivencia.

Según afirman los autores, se supone que tanto la disfunción tiroidea subclínica como la manifiesta tienen efecto negativo en el desempeño de los ancianos. La ausencia de asociación entre la función tiroidea y los parámetros evaluados en esta población es, por lo tanto, inesperada. La disfunción tiroidea, la incapacidad, los síntomas depresivos y el déficit cognitivo son prevalentes en los ancianos. Esto explica que un porcentaje relativamente alto de los pacientes que presentan deterioro en su desempeño tengan evidencias bioquímicas de deterioro en la función tiroidea. El razonamiento clásico es que esta disfunción sería la causa del deterioro. Sin embargo, los datos presentados en este trabajo indican que para la mayoría de los pacientes esta relación causal es poco probable. La explicación alternativa, agregan, es que la disfunción tiroidea es una comorbilidad asociada a los demás trastornos.

Los resultados de este trabajo en lo que respecta a supervivencia coinciden con investigaciones previas realizadas en animales. Los autores sugieren que mayores niveles de tirotrofina se asocian con menor tasa de mortalidad por todas las causas debido a que los bajos niveles de tiroxina libre estarían asociados con menor tasa metabólica.

Conclusión

Los autores afirman que no se encontró asociación entre los niveles plasmáticos de tirotrofina y el desempeño de los ancianos, agregan que los ancianos con niveles elevados de tirotrofina tienen mayor supervivencia. Concluyen que tratar a los ancianos por esta enfermedad podría tener beneficios clínicos limitados. La prueba final, agregan, para no tratar a los ancianos con niveles elevados de tirotrofina solamente puede provenir de un estudio clínico aleatorizado con grupos control y placebo.

Especialidad: Bibliografía - Geriatría