Asociación del Uso Inapropiado de Medicación con Hospitalización y Mortalidad: Estudio de Población en Personas Muy Ancianas

• AUTOR : Klarin I, Wimo A y Fastbom J
• TITULO ORIGINAL : The Association of Inappropriate Drug Use with Hospitalisation and Mortality: A Population-Based Study of the Very Old
• CITA : Drugs and Aging 22(1):69-82, 2005
• MICRO : La prescripción inadecuada y el uso de múltiples fármacos son hallazgos frecuentes en personas de edad avanzada. El primero de ellos se asocia con incremento sustancial del riesgo de internación en sujetos que viven en la comunidad.

Introducción

La prescripción inapropiada (PI) de medicamentos es un factor de riesgo importante y evitable de reacciones adversas a drogas (RAD) en personas de edad avanzada. Además, puede ser causa de una proporción sustancial de internaciones. Varios estudios estimaron una prevalencia de PI del 28% al 40%. Por su parte, un metaanálisis reciente de 17 estudios de observación encontró que del 6.6% al 41.3% del total de las internaciones en sujetos seniles obedecía a RAD. Más aun, el 87.9% de ellas era evitable.

El factor de riesgo más importante de RAD en pacientes ancianos es el número de drogas que se prescribe; en cambio la edad -como factor de riesgo independiente- es un elemento controvertido. También existe asociación entre el número de fármacos indicados y la PI. Otro motivo de preocupación en este grupo etario en particular tiene que ver con que las RAD pueden pasar desapercibidas y ser interpretadas erróneamente como una nueva patología, con lo cual motivan la indicación de una nueva medicación. La complicación más grave de la PI es, sin duda, el fallecimiento. Un estudio de observación encontró que el 18.2% de las muertes era consecuencia de RAD: en el 48% de los casos, la RAD era la causa mientras que en el resto fue un fenómeno contribuyente.

Se han descrito varios métodos para evaluar posibles PI pero poco se sabe acerca de la influencia de ésta en personas de edad avanzada, en el ámbito poblacional. Un estudio de comunidad no encontró asociación entre la PI y la mortalidad, pero sí con mayor utilización de los servicios sanitarios ambulatorios según los criterios del Drug Utilisation Review (DUR) e internación más rápida según los criterios de Beers. Otros dos estudios similares tampoco encontraron asociación entre la PI y la mortalidad. Por su parte, en una investigación reciente no hubo correlación entre la PI y la utilización de los recursos de salud; sin embargo, este estudio se limitó al uso de drogas psicotrópicas. En cambio, un trabajo en sujetos de 65 años o más mostró una fuerte asociación entre la PI y la disminución de la percepción del estado de salud. El objetivo de este estudio fue analizar las consecuencias de la PI sobre la incidencia de internación y fallecimiento en una población muy anciana bajo la hipótesis de que a menudo ocasiona RAD detectables o no detectables.

Pacientes y métodos

Se utilizaron datos de la cohorte Nordanstig en el contexto del Kungsholmen Project, un estudio longitudinal de población realizado en Suecia, sobre envejecimiento y demencia. Entre los 1 168 individuos de 75 años o más residentes en el municipio rural del condado de Gävleborg, 919 (78.7%) participaron en el ensayo original, entre 1995 y 1998. La mayoría fue evaluada durante 1996 y 1997. En una muestra de 785 participantes se dispuso de información completa relacionada con uso de drogas, número de internaciones y fallecimientos.

Todos los participantes fueron sometidos a pruebas médicas y psicológicas para demencia. Se tuvo en cuenta el uso regular de medicaciones en el mes previo a la entrevista, tanto las prescritas como las de venta libre. Los fármacos se clasificaron según el sistema Anatomical, Therapeutic and Chemical (ATC), recomendado por la Organización Mundial de la Salud. Se aplicaron los criterios de Beers de 1997 de PI y en algunos casos se tomaron en cuenta los criterios canadienses. Se consideraron duplicaciones farmacológicas potencialmente peligrosas; las interacciones farmacológicas se identificaron mediante el sistema creado por Sjökvist que se revisa y publica anualmente en el compendio farmacológico sueco FASS, ampliamente utilizado como parámetro de referencia cuando se prescriben drogas. Dicho sistema identifica cuatro niveles de relevancia clínica (A-D) y 4 niveles de evidencia (1-4). Se incluyeron en el análisis las interacciones farmacológicas más graves y mejor documentadas (D3 y D4).

El nivel D, agregan los autores, incluye aquellas interacciones que pueden originar consecuencias clínicas graves, como RAD importantes o interacciones difíciles de controlar con ajuste de dosis. Los niveles 3 y 4 incluyen estudios clínicos controlados en grupos de pacientes relevantes. Se tuvieron en cuenta tres categorías de variables combinadas de análisis: sociodemográficas; patologías intercurrentes y parámetros relacionados con la salud.

Las primeras incluyeron edad, sexo, nivel educativo y forma de vida (ambulatoria, en geriátricos). La presencia de enfermedades simultáneas se valoró con el Charlson Comorbidity Index, ampliamente utilizado para controlar esta variable. En estudios previos se vio que permite predecir mortalidad, declinación funcional y, en cierta medida, internación. El índice original consiste en la sumatoria de 19 condiciones médicas definidas. Por último, las variables relacionadas con la salud consistieron en el índice de masa corporal (IMC) que se ha visto predice mortalidad en ancianos, en la comunidad e internados; hábito de fumar; y dependencia para las actividades cotidianas.

Resultados

El 91.6% de la cohorte empleaba medicación regularmente o a demanda, con un promedio de 4.4 fármacos por persona. Las drogas más comúnmente utilizadas fueron los agentes cardiovasculares (66.8%), fármacos con actividad sobre el sistema nervioso (52.6%) y drogas para el aparato digestivo y los trastornos metabólicos (41.9%). Se registró uso de múltiples drogas (5 o más por persona) en el 40.1% de los casos. Hubo utilización regular de 5 o más fármacos por persona en el 30.1% de la cohorte. El 85% de los participantes recibía fármacos regularmente.

Casi la quinta parte de los individuos recibía al menos una droga inadecuada según los criterios de definición empleados. Este fenómeno fue más común en sujetos residentes en asilos o en instituciones geriátricas en comparación con los que vivían en sus propios hogares; también fue más frecuente en sujetos que dependían de terceros para las actividades cotidianas. Se comprobó una prevalencia elevada de PI entre los participantes en la categoría de mayor número de patologías intercurrentes.

En el transcurso del seguimiento se produjeron 1 036 internaciones por episodios agudos; el 53% de los 785 participantes debió ser internado al menos una vez. La PI, más las comorbilidades y la edad avanzada fueron factores que incrementaron el odds ratio (OR) de internación. En cambio, la residencia en geriátricos o en asilos lo redujeron.

Un total de 209 individuos (26.6%) falleció. El factor más importante determinante de mortalidad fue el elevado índice de enfermedades simultáneas. Las internaciones durante el seguimiento, la mayor edad, la residencia en instituciones, la dependencia de terceros y el hábito de fumar actual aumentaron el riesgo relativo (RR); las mujeres presentaron un RR de muerte inferior durante el seguimiento. No se observó una asociación significativa entre la PI y la muerte después del control según otras variables de confusión.

Discusión

Este es uno de los pocos estudios que evalúa la evolución asociada con PI; asimismo, es el único estudio longitudinal en una población. En coincidencia con trabajos similares, la cohorte analizada mostró una elevada prevalencia de utilización de múltiples fármacos y un gran porcentaje recibía tratamiento con agentes inadecuados. La hipótesis del trabajo consideró que la PI se correlacionaría con RAD y eventos negativos, entre ellos internación y fallecimiento. Los autores recuerdan que aunque en Suecia la comunicación de RAD nuevas o graves es obligatoria, es muy probable que un gran número de efectos adversos no se informe. Las RAD más frecuentes en los pacientes de edad avanzada, añaden, son las de tipo A (esperables por las características farmacológicas del agente); sin embargo, las que se comunican más comúnmente son las de tipo B (reacciones inesperadas). Asimismo, cabe destacar que los registros de los enfermos internados rara vez incluyen las RAD a menos que representen un motivo principal de internación. Por su parte, las RAD en los ancianos (independientemente de que se deban o no a PI) a menudo se interpretan como una patología distinta y promueven la indicación de nuevos tratamientos. En el trabajo se registró una asociación significativa entre la PI y la internación aguda, valorada como parámetro de evolución, luego del ajuste según posibles factores de confusión, entre ellos presencia simultánea de varias patologías. También se observó una correlación sustancial entre la PI y la internación aguda en la cohorte total; sin embargo, al considerar las condiciones de vivienda, dicha relación sólo se mantuvo entre los participantes residentes en la comunidad. En cambio no hubo asociación entre la PI y la mortalidad.

Si bien existe consenso acerca de la PI, no se dispone de parámetros estándar para el tratamiento de enfermos con múltiples patologías; en esta situación el profesional trata al paciente en particular según su juicio y conocimiento. Estos enfermos a menudo requieren múltiples agentes y la PI podría ser en parte consecuencia del riesgo calculado y necesario cuando se tratan pacientes muy graves. No obstante, los resultados de la investigación deben ser interpretados con cautela dada la complejidad del abordaje del paciente anciano con muchas enfermedades.

Conclusión

Los hallazgos del estudio revelan una asociación entre la PI y las internaciones agudas en sujetos de edad avanzada, residentes en la comunidad. Sin embargo, no pudo establecerse una relación causal. No se registró correlación con mortalidad. Las observaciones deben motivar prescripciones cuidadosas, el monitoreo correcto del tratamiento y la reducción o interrupción de los agentes innecesarios o desprovistos de beneficio. Es obvio que se requiere mayor investigación al respecto con estudios clínicos controlados y aleatorizados, en los cuales se incluyan más sujetos con estas características.

 

Especialidad: Bibliografía - Geriatría