Incontinencia Fecal en Ancianos. Epidemiología y Tratamiento

• AUTOR : Wald A
• TITULO ORIGINAL : Faecal Incontinence in the Elderly: Epidemiology and Management
• CITA : Drugs and Aging 22(2):131-139, 2005
• MICRO : Las opciones terapéuticas actuales permiten mejorar la calidad de vida del anciano que padece incontinencia fecal.

Introducción

La incontinencia fecal (IF) es un trastorno que afecta notablemente la calidad de vida. La entidad, que es motivo de vergüenza, con frecuencia conduce a depresión y aislamiento social. Debido a que con frecuencia quienes la sufren son renuentes a informar el problema y porque muchos médicos desconocen la existencia de tratamientos eficaces, muchas personas sufren innecesariamente IF. Los ancianos suelen creer que la incontinencia es una función del proceso de envejecimiento y que, por lo tanto, es una patología que deben tolerar. Por ello, es importante que los profesionales de la salud traten el tema de la IF y alienten a sus pacientes a buscar la terapia apropiada.

Prevalencia

La prevalencia de la IF en mayores de 65 años asciende al 10%, cifra que aumenta al 50% en residentes de geriátricos. La prevalencia de la entidad es superior en pacientes con lesión medular, esclerosis múltiple, síndrome de intestino irritable, ictus, diabetes y demencia. La mayoría de estas patologías afecta la movilidad y la capacidad de llevar a cabo tareas cotidianas o bien pueden ocasionar diarrea o fecaloma, importantes factores de riesgo de IF. La incontinencia fecal y urinaria es 12 veces más frecuente que la IF sola y es la segunda causa más común de internación en geriátricos. La mayor parte de los costos directos atribuibles a la IF es producida por la internación. Los residentes de geriátricos con incontinencia experimentan más infecciones urinarias y úlceras de presión y mayor mortalidad.

Fisiopatología de la IF

La continencia fecal es mantenida predominantemente por el funcionamiento apropiado del aparato neuromuscular anorrectal. La IF también es afectada por la consistencia y llegada de las heces al área anorrectal. Además, el individuo debe estar motivado para permanecer continente, un elemento importante en los ancianos en quienes la disfunción cognitiva es más frecuente. La IF suele estar asociada con una o varias anomalías de los mecanismos de continencia, que se dividen en elementos de almacenamiento rectal y colónico, y anomalías sensitivas y motoras que afectan al piso pelviano y a los músculos del esfínter anal. En general hay 3 categorías de IF en ancianos, que comprenden incontinencia por rebosamiento, por síndrome de reservorio y rectoesfinteriana.

Subgrupos clínicos

En individuos con alteraciones físicas o cognitivas, la IF a menudo está asociada a fecaloma, con escurrimiento de las heces líquidas por la masa fecal, como seudodiarrea. En general, las funciones anorrectales son normales o están comprometidas como resultado del fecaloma en el recto. En el último caso, las sensaciones fecales pueden disminuir si el recto se dilata, por lo que se requieren mayores volúmenes de heces para producir la sensación de plenitud rectal o el deseo de defecar. El fecaloma también puede inhibir el tono del esfínter anal interno (EAI). De no detectarse la sobrecarga fecal, los antidiarreicos pueden ser incorrectamente indicados, exacerbando la entidad. La clave para el diagnóstico es la sospecha de la entidad y el examen digital para identificar el fecaloma. Cabe destacar que el tacto rectal normal no excluye la presencia de un fecaloma ubicado más arriba en ancianos. Por lo tanto, cuando el examen rectal es normal y la sospecha clínica es elevada, la radiografía abdominal excluirá la existencia de fecaloma. El tratamiento de este tipo de incontinencia comienza con enemas por 2 a 3 días. Inicialmente deberá utilizarse aceite mineral para suavizar los fecalomas duros. Ocasionalmente el paciente puede requerir la fragmentación digital. Los enemas con agua corriente a temperatura corporal son eficaces como enemas hipertónicos y evitan la absorción de aniones y cationes. De continuar la retención de heces, debe procederse a la irrigación colónica con una solución oral de polietilenglicol y electrolitos. Una alternativa en el paciente sin compromiso renal es el citrato de magnesio o la leche de magnesia. Una vez lograda la limpieza colónica, los pacientes deben recibir una dieta con restricción de fibras y establecer rutinas de defecación para minimizar la acumulación de heces en el colon. La administración de enemas una o 2 veces por semana puede evitar la incontinencia recurrente.

Por otra parte, los individuos con disminución del reservorio colónico, rectal o ambos pueden sufrir IF. La enfermedad intestinal inflamatoria idiopática que compromete al recto y al colon distal, la proctopatía por radiación, la isquemia rectal crónica y la proctocolectomía con anastomosis ileoanal pueden producir este tipo de IF. La disminución de la capacidad de almacenamiento altera la relación entre presión y volumen en el recto de tal forma que para cierto volumen de distensión aumentan las presiones rectales. El sujeto con enfermedad intestinal inflamatoria idiopática debe ser tratado con salicilatos, corticosteroides y otros inmunosupresores, suplido con antidiarreicos para controlar la diarrea y los dolores. Las personas con entidades que no son reversibles pueden ser tratadas mediante restricción de fibras en la dieta para disminuir el volumen de las heces junto con antidiarreicos para prolongar el tránsito colónico y promover la reabsorción de líquidos. Es aconsejable el consumo del antidiarreico antes de eventos sociales o de salir del hogar por varias horas. También puede ser útil el intento de defecación después de cada comida.

Luego de excluir los 2 tipos de IF descritos, debe considerarse la posibilidad de anomalías sensitivas o del esfínter anal. La incontinencia rectoesfinteriana puede estar asociada con lesión estructural en uno o ambos esfínteres anales, neuropatías centrales o periféricas que afectan al esfínter anal externo (EAE) al músculo puborrectal (MPR) o a ambos y a trastornos degenerativos o miógenos que afectan al EAI o a los músculos estriados. Al examen físico de estos pacientes debe agregarse la evaluación de las características neuromusculares y estructurales del recto, de los esfínteres anales y del MPR. La exploración digital es importante para identificar fecalomas, masas tumorales y prolapso rectal, así como para evaluar los esfínteres anales y el MPR. La disminución del tono en reposo indica debilidad del EAI, mientras que las menores presiones de contracción se deben a debilidad del EAE. La presencia de EAE y de MPR débiles sugiere desnervación del piso pelviano. La baja presión en reposo con contracción anal fuerte indica debilidad aislada del EAI. La disminución de la sensación perianal en ausencia de contracción muscular voluntaria sugiere lesión medular. La manometría anorrectal es la prueba diagnóstica esencial luego de descartar la IF por rebosamiento y por reducción del reservorio.

Los sujetos con debilidad del EAI aislada presentan disminución del tono del canal anal con función sensitiva rectal y del músculo estriado normal, que puede ser confirmado mediante estudios manométricos. La incontinencia es de tipo pasivo, a menudo con hábitos defecatorios normales. Las causas de este tipo de entidad comprenden disfunción autonómica aislada, degeneración o fibrosis del EAI y esfinterectomía quirúrgica debido a fisuras anales. Esta es una causa frecuente de IF en ancianos, aunque también puede afectar a mujeres. Los tapones anales de poliuretano o de algodón restituyen la función de barrera pasiva, además de actuar como absorbentes. Los dispositivos pueden ser utilizados en forma regular o por períodos limitados. Por otra parte, la neuropatía pelviana, que debilita al EAE y al MPR, es una causa frecuente de IF en ancianas. La neuropatía pelviana puede estar asociada con diabetes, lesiones obstétricas y constipación crónica. Algunos casos presentan lesión estructural oculta en uno o ambos esfínteres anales. Los pacientes con debilidad del EAE, MPR o de ambos debido a desnervación neurogénica periférica no pueden ser tratados quirúrgicamente. En estos casos, el tratamiento comprende la disminución del volumen de heces mediante la restricción de fibras, empleo de antidiarreicos para limitar el tránsito colónico y aumentar la reabsorción de líquidos, y la evacuación periódica con laxantes estimulantes. La loperamida puede utilizarse preventivamente, por ejemplo, una hora antes de abandonar el hogar, medida que permite restituir la seguridad. La biorretroalimentación mejora la sensibilidad rectal y del músculo esfinteriano frente a la distensión intrarrectal.

La estimulación del nervio sacro es una nueva estrategia terapéutica para ciertos pacientes con incontinencia fecal neurogénica. La experiencia indica que el procedimiento ofrece mejoramiento de la IF en el corto y largo plazo, especialmente entre quienes sufren incontinencia de urgencia. Los sujetos que responden a la terapia presentan cambios fisiológicos objetivos, como aumento de las presiones en reposo y de contracción, aumento de la duración de la contracción, disminución de los umbrales de la sensación rectal y prolongación del tiempo de retención de una carga salina. Si bien la esfinteroplastia anal para la reparación de lesiones en el complejo esfinteriano anal mejora la IF en el corto plazo, los resultados en seguimientos más prolongados son desalentadores. Los factores asociados con el fracaso del procedimiento comprenden defectos en el EAI, prolongación de las latencias motoras del nervio pudendo, atrofia del EAE y la presencia de síndrome del intestino irritable con predominio de diarrea. En ausencia de defectos esfinterianos, no se estableció la eficacia de las estrategias quirúrgicas para corregir las anomalías del piso pelviano. Una excepción comprende la presencia del prolapso rectal completo, en el que la restauración de la anatomía normal puede restituir la continencia fecal.

Conclusión

La incontinencia fecal es un síntoma que afecta considerablemente la calidad de vida del anciano y de quienes interactúan con él. El tratamiento adecuado es más eficaz cuando se identifican los factores causales. La fisiopatología de la entidad con frecuencia es multifactorial, lo que puede detectarse con la anamnesis cuidadosa y el examen físico, en algunos casos suplementados con estudios diagnósticos. Las opciones terapéuticas actuales permiten mejorar la calidad de vida de la mayoría de los pacientes ancianos que sufren esta patología.

Especialidad: Bibliografía - Geriatría