Demencia Asociada con Trastornos Psiquiátricos

• AUTOR : O´Brien J
• TITULO ORIGINAL : Dementia Associated with Psychiatric Disorders
• CITA : International Psychogeriatrics 17(Supl.1): 207-221, 2005
• MICRO : Las enfermedades psiquiátricas -como esquizofrenia, depresión y trastorno bipolar- se asocian con una variedad de déficit cognitivos y, en ocasiones, con deterioro cognitivo grave.

Introducción

El deterioro cognitivo es reconocido como característica clínica en diversas enfermedades psiquiátricas. De hecho, se han observado déficit persistentes y hasta progresivos en la esquizofrenia -denominada por Kraepelin dementia praecox-, en la depresión y en el trastorno bipolar.

Esquizofrenia

Varios estudios han descrito alteraciones en procesos cognitivos en sujetos con esquizofrenia; entre ellas, déficit de la memoria, atención, velocidad psicomotriz y de las habilidades visuoespaciales, y en tareas ejecutivas frontales -como planificación y cambio en la modalidad de la actividad-. Las conclusiones de un grupo de consenso reunido por el National Institute of Mental Health (NIMH) señalaron que los 6 dominios cognitivos afectados con mayor frecuencia en la esquizofrenia son: memoria de trabajo, atención, aprendizaje verbal y memoria, aprendizaje visual y memoria, razonamiento y resolución de problemas, y velocidad de procesamiento. Los trastornos cognitivos se relacionan con evolución desfavorable, internación y síntomas negativos.

En comparación con la enfermedad de Alzheimer (EA), en la esquizofrenia parece haber una disfunción ejecutiva más marcada, o al menos más temprana, y deterioro de la memoria menos pronunciado. Una comparación con sujetos con depresión psicótica mostró un espectro de trastornos similares.

Un grupo de consenso internacional, el cual tuvo el objetivo de aclarar aspectos como la terminología y la edad de inicio de la enfermedad, definió a la esquizofrenia de inicio temprano como aquella que se presenta antes de los 40 años; a la de inicio tardío, a la que aparece entre los 40 y 60 años; y la de inicio muy tardío, después de los 60 años. Los pacientes de mayor edad con esquizofrenia no parecen tener un patrón de deterioro diferente de los más jóvenes. Los déficit pueden ser detectados en un estadio temprano de la enfermedad, aun en el primer episodio, cuando la alteración predominante es la de la función ejecutiva/frontal. Asimismo, los trastornos cognitivos pueden preceder al inicio de la enfermedad: estudios en personas en riesgo de psicosis -como los familiares de primer grado de pacientes- han mostrado déficit de la memoria y de la función ejecutiva. Los individuos que presentan progresión a psicosis padecen mayor deterioro inicial de la memoria visual y verbal y de la memoria de trabajo espacial. Las personas que manifestarán esquizofrenia en la edad adulta pueden mostrar sutiles problemas cognitivos y conductuales ya a los 7 años.

Se discute si hay progresión de los trastornos cognitivos durante el curso de la esquizofrenia y si esto conlleva un aspecto degenerativo y de desarrollo; algunos estudios mostraron deterioro cognitivo progresivo con el transcurso de los años, mientras que otros no lo han constatado. También hay discusión sobre la progresión de alteraciones cerebrales estructurales; los datos parecen indicar que existe un cierto grado de progresión. Un estudio de resonancia magnética nuclear en pacientes en etapa prodrómica mostró reducción de la sustancia gris de los lóbulos temporales y frontales en pacientes que presentaron evolución a psicosis franca, con progresiva reducción de la corteza perihipocámpica, frontal, cingulada y cerebelosa. Las modificaciones observadas en los estudios por imágenes podrían reflejar el perfil neurocognitivo, con cambios frontales y temporales tempranos, que preceden a la enfermedad, y alteraciones más extendidas, que progresan durante el curso de ésta (aunque con mayor lentitud respecto de la demencia por EA).

Los hallazgos sobre la proporción de pacientes con esquizofrenia que presentan evolución a demencia franca son contradictorios. Una explicación para los estudios que muestran una elevada proporción de sujetos con progresión hacia demencia refiere que las muestras están sesgadas por la inclusión de pacientes que ya padecen demencia temprana de características psicóticas (las alucinaciones visuales aisladas pueden ser la primera manifestación de la demencia con cuerpos de Lewy).

En adultos mayores con esquizofrenia no se observó mayor frecuencia de enfermedades degenerativas (tau, amiloide y sinucleína) o vasculares; no obstante, se han demostrado cambios patológicos más sutiles, como pérdida neuronal en las regiones frontales y temporales, que concuerdan con el perfil cognitivo e imagenológico de la esquizofrenia y con la progresión más lenta de los déficit cognitivos en comparación con la demencia. Estos estudios sustentan que el deterioro cognitivo en la esquizofrenia podría ser diferente del observado en demencias de la edad avanzada como la EA.

Aún no se ha establecido el tratamiento óptimo para los trastornos cognitivos de la esquizofrenia. Los antipsicóticos atípicos han sido asociados con mejoría cognitiva. Se han observado cambios colinérgicos -incluida la pérdida de receptores nicotínicos y muscarínicos- en la esquizofrenia; y, dado que los inhibidores de la colinesterasa son efectivos para el déficit colinérgico en la EA, actualmente se los investiga para el tratamiento de pacientes esquizofrénicos.

Depresión

La depresión, particularmente en ancianos, suele acompañarse de trastornos cognitivos. Sin embargo, la relación entre la demencia asociada con la depresión y la demencia orgánica es compleja, dado que los sujetos con demencia frecuentemente padecen síndromes depresivos y los ancianos con depresión pueden presentar cambios orgánicos demostrables en estudios de imágenes e histopatológicos del cerebro. Además, la depresión constituye un factor de riesgo para la demencia orgánica. En la depresión, las alteraciones cognitivas incluyen déficit de atención, del procesamiento de la información, del aprendizaje, de la función ejecutiva y de la memoria.

En casi la totalidad de los estudios realizados hasta la fecha no se ha demostrado una asociación sólida entre los déficit cognitivos durante la depresión y su gravedad, aunque los datos parecen indicar que los trastornos son más graves en individuos que padecen depresión delirante o psicótica y melancolía. Los trastornos cognitivos parecen persistir aun con la recuperación clínica de la depresión, lo cual tiene importancia, dado que esto puede anunciar el inicio de demencia orgánica y afectar la adhesión al tratamiento y predisponer a recaídas. Los resultados de estudios anteriores sugieren que los sujetos que manifiestan trastornos cognitivos más graves como resultado de la depresión presentan elevada frecuencia de demencia orgánica en el seguimiento.

El ánimo deprimido puede asociarse indirectamente con alteración del desempeño cognitivo, debido a una menor motivación, impulso y concentración; y, directamente, por alteraciones en los neurotransmisores. Los neurotransmisores asociados con la depresión incluyen serotonina, noradrenalina y dopamina, los cuales también han sido involucrados en procesos cognitivos, especialmente la atención y el procesamiento de la información, la anomalía más importante en pacientes con depresión. En estudios con controles sanos, pacientes con demencia y con depresión, se han observado alteraciones cognitivas, de la memoria y ejecutivas tras la reducción de los niveles cerebrales de serotonina. Sin embargo, sea porque la reducción no es suficientemente importante o porque participan otros neurotransmisores o mecanismos, la depleción de serotonina en controles no se asemeja al síndrome completo de déficit cognitivo de la depresión.

Una de las alteraciones neurobiológicas asociadas con la depresión en todas las edades, aunque en particular en la edad avanzada, es la disfunción del eje hipotalámico-hipofisario-adrenal (HHA), con la subsiguiente hipercortisolemia. Los niveles persistentemente elevados de esteroides provocan efectos deletéreos: en modelos animales se ha observado deterioro del aprendizaje y de la memoria; además, la acción sobre los receptores hipocampales puede causar disfunción y muerte neuronal. La hipercortisolemia produce inicialmente déficit cognitivos reversibles, que luego se tornan irreversibles. Durante la depresión en seres humanos se ha observado asociación entre los niveles de cortisol y las alteraciones cognitivas. Además, la administración exógena de esteroides y el síndrome de Cushing se asocian con alteraciones del aprendizaje y la memoria; los pacientes con este síndrome presentan atrofia del hipocampo, la cual se revierte, junto con el deterioro cognitivo, luego del tratamiento. La depresión se asocia con niveles elevados de cortisol; en muchos estudios se ha hallado reducción del volumen del hipocampo. El estudio de O´Brien en sujetos con depresión demostró deterioro cognitivo, hipercortisolemia y reducción del volumen del hipocampo; sólo esta última se asoció con déficit cognitivo.

Además de haber sido relacionada con la alteración del hipocampo, la depresión también ha sido vinculada con atrofia frontal y del caudado y con lesiones de la sustancia blanca en ancianos; estos trastornos podrían estar asociados con deterioro cognitivo. Los cambios estructurales, especialmente en el hipocampo, pueden predecir el deterioro cognitivo posterior y ser consecuencia de enfermedad vascular. Si bien varios factores pueden provocar el deterioro cognitivo en la depresión -como la alteración del estado de ánimo, de neurotransmisores, la hipercortisolemia y los cambios cerebrales estructurales- el papel predominante parece recaer en estos últimos.

Trastorno bipolar

Los pacientes con trastorno bipolar sintomáticos presentan, predominantemente, alteraciones cognitivas en la memoria verbal y la atención y, en cierta medida, en la función ejecutiva y memoria visual. Los estudios muestran déficit perdurables aun cuando se reviertan los cambios del estado de ánimo, probablemente debido a que se producen alteraciones cerebrales estructurales.

 

Especialidad: Bibliografía - Geriatría - Neurología