Analizan la Consecuencia de los Micoplasmas durante el Embarazo

• AUTOR : Taylor-Robinson D
• TITULO ORIGINAL : The Role of Mycoplasmas in Pregnancy Outcome
• CITA : Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology 21(3):425-438, Jun 2007
• MICRO : El parto prematuro se debe a múltiples causas, una de ellas es la infección por micoplasmas del aparato urogenital como M. Hominis y Ureaplasma urealyticum. El tratamiento depende del contexto en que se aíslen los microorganismos y si éstos tienen injerencia en la enfermedad subyacente; además, si ofrece la resolución clínica y la eliminación de los gérmenes.

Introducción

Por lo general, el parto prematuro (PP) se clasifica por su presentación clínica como espontáneo (50%), ruptura prematura de membranas (30%) e inducido por medicamentos o complicaciones maternas o fetales (20%). A pesar de que la causa es multifactorial, varios microorganismos han sido relacionados con la patogénesis del PP, los cuales ascienden por la vagina y atraviesan el corioamnios para producir inflamación (corioamnionitis) y luego invadir la cavidad amniótica e infectar el feto. El líquido amniótico es estéril en mujeres que no se encuentran en trabajo de parto, por lo que la detección de bacterias es siempre un hecho significativo. En pacientes en trabajo de PP y membranas intactas, se obtienen cultivos positivos en el 13% casos y, si desencadenan PP, los resultados positivos de los cultivos ascienden al 22%. En mujeres que presentan ruptura prematura de membranas, los cultivos positivos se observan en el 32% de los casos. Además, cuanto menor sea la edad gestacional al comienzo del trabajo de PP, mayor es la frecuencia de cultivos positivos del líquido amniótico. Cada vez cuenta con mayor sustento la hipótesis que señala la infección como un factor importante para inducir el PP.

Taxonomía y características de los micoplasmas

Los micoplasmas son organismos que pertenecen a la clase de los Mollicutes, que comprenden cerca de 200 especies, de las cuales la mayoría pertenece al género Mycoplasma. En general, este término se utiliza para describir cualquier microorganismo dentro del género o la especie. Presentan una membrana externa de 3 capas, insensible a los beta lactámicos. De las 16 especies de micoplasmas detectadas en los seres humanos, 6 (quizá, 7) tienen al aparato urogenital como sitio primario de colonización.

Origen de los micoplasmas en consideración

Micoplasmas de origen humano aparentemente de escasa importancia clínica

El Mycoplasma pirum ha sido detectado en el recto, pero no en el aparato urogenital, de hombres homosexuales. Sin embargo, si este germen desempeña algún papel como causa de enfermedad aún se desconoce. Lo mismo sucede con M. penetrans, aislado de la orina de hombres homosexuales VIH positivos. Estos gérmenes no fueron aislados en mujeres.

M. primatum y M. spermatophilum han sido detectados en el aparato urogenital, pero no se han encontrado estudios que los relacionen con la enfermedad. Por su parte, M. amphoriforme fue detectado en pacientes inmunodeficientes con bronquitis crónica o bronquiectasias, pero no en el aparato urogenital.

Micoplasmas de indudable importancia clínica

Cualquier relación entre las infecciones por micoplasmas y las complicaciones del embarazo puede confirmarse sólo por un diagnóstico microbiológico. M. fermentans se encuentra en el aparato urogenital, en la garganta y en los leucocitos, en tanto que M. hominis y Ureaplasma urealyticum son los organismos aislados con mayor frecuencia del aparato urogenital humano.

Epidemiología

Colonización de lactantes y niños

La infección intrauterina es bastante rara a menos que exista la presencia de ruptura de membranas. Cuando hay colonización con micoplasmas genitales, en general se debe al contacto cervical y vaginal durante el parto; los lactantes nacidos por cesárea son colonizados con menos frecuencia. Los ureaplasmas han sido aislados de los genitales de hasta un tercio de los lactantes de sexo femenino, en tanto que el M. hominis lo fue en una proporción menor. Incluso, estos micoplasmas genitales son aislados con menor frecuencia de los genitales de lactantes de sexo masculino.

Colonización de adultos

Luego de la pubertad, la colonización por M. hominis y ureaplasmas se produce principalmente por contacto sexual y aumenta con el número de distintas parejas.

Papel de los micoplasmas genitales en los embarazos

Embarazo ectópico

En general, es consecuencia de una enfermedad pelviana inflamatoria (EPI) previa que ha dañado una o ambas trompas de Falopio. A pesar de que Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae son los principales responsables, también han sido involucrados los micoplasmas genitales. No existen pruebas fehacientes acerca de que los ureaplasmas causen EPI, pero sí existe información sobre M. hominis y, en mayor medida, sobre M. genitalum.

PP, aborto y muerte fetal intraútero

Debe reconocerse la importancia de la vaginosis bacteriana (VB). Numerosos estudios han mostrado que las mujeres con este trastorno presentan mayor predisposición a un nacimiento prematuro o a un aborto. En la VB, la flora bacteriana vaginal dominante, como los lactobacilos, es reemplazada por otra en la que predominan los cocobacilos gramnegativos. Además, las mujeres con VB tienen M. hominis con más frecuencia y en mayor número que aquellas que no presentan esta enfermedad. A pesar de que este micoplasma por sí solo puede desempeñar un papel importante en el desarrollo del PP, es más probable que actúe en conjunto con otras bacterias y que sea una parte integral de la patogenia de esta patología.

Bajo peso al nacer

Esta relación se basa en el aislamiento de micoplasmas genitales de la nariz y garganta de recién nacidos de bajo peso y en el hallazgo de M. hominis y ureaplasmas en el cuello del útero de las mujeres que dieron a luz a niños de bajo peso. Pese a estos datos, aún es incierto el papel que desempeñan estos gérmenes.

Fiebre posterior al parto y a un aborto

La endometritis es la causa más frecuente de fiebre posparto, ya sea en las primeras 24 a 48 horas o luego. Es difícil establecer la relación entre los micoplasmas y la fiebre posterior al parto. En un estudio en el que se examinó la superficie amniótica de las placentas obtenidas durante las cesáreas, se halló que las pacientes con cultivos positivos para M. hominis o ureaplasmas fueron más susceptibles a presentar registros febriles luego del parto que aquellas con cultivos con resultados negativos. La búsqueda de micoplasmas en la sangre es quizá la mejor manera de establecer una relación con la fiebre. Se han presentado varios estudios de mujeres con fiebre posparto en cuya sangre se aisló M. hominis 1 o 2 días después del parto, acompañada por una respuesta de anticuerpos en la mayoría de los casos. La asociación de M. hominis con los abortos febriles es indudable.

Infección en el neonato

Conjuntivitis neonatal

Se ha publicado un estudio que proclama que M. hominis es la causa de conjuntivitis en neonatos, pero no es concluyente, dado que no fueron considerados otros microorganismos. La relación de los ureaplasmas no ha sido descrita.

Enfermedad respiratoria neonatal

M. hominis ha sido postulado como una causa posible del síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido y también se lo ha relacionado con neumonía y fiebre luego de pocas horas del nacimiento.

Otras enfermedades neonatales

Se presume que los pocos casos comunicados de meningitis en los cuales fueron aislados M. hominis, ureaplasmas o ambos del líquido cefalorraquídeo fueron resultado de infecciones intrauterinas o colonización al momento del parto.

Tratamiento

Dependerá del contexto en que se aíslen los micoplasmas, si éstos tienen injerencia en la patología subyacente y si el tratamiento ofrecerá la resolución clínica y la eliminación de los micoplasmas. Sin embargo, si M. hominis, los ureaplasmas y M. genitalium fueran hallados en el aparato genital inferior, su mera presencia no justificaría el tratamiento. Así, la terapia con antibióticos de amplio espectro sería más apropiada durante los primeros meses del embarazo y en la VB, con la que M. hominis se encuentra estrechamente relacionado. El hallazgo de micoplasmas genitales en el líquido amniótico, extraído durante las amniocentesis, también requiere tratamiento.

Las tetraciclinas son efectivas contra algunas cepas de M. hominis, pero debido a la alta resistencia a estos antibióticos y a los efectos adversos que provocan durante el embarazo, la clindamicina es una alternativa aceptable. Al menos 10% de los ureaplasmas son resistentes a las tetraciclinas, con 40% de las cepas con resistencia cruzada a la eritromicina, droga a la cual M. hominis es resistente. La azitromicina es activa contra un amplio rango de micoplasmas, excepto M. hominis, y los ureaplasmas son menos sensibles que M. genitalium.

En el caso de la madre, la fiebre posterior al parto o a un aborto, causada por M. hominis, ureaplasmas o ambos, por lo general se resuelve sin tratamiento. Sin embargo, si es grave o persistente, se debe seguir un razonamiento similar al detallado anteriormente. El tratamiento debe ser instaurado según los hemocultivos, pero en ocasiones pueden utilizarse antibióticos de amplio espectro como clindamicina y claritromicina.

En el caso del neonato, si no fueron administrados antibióticos en forma profiláctica durante el embarazo, es necesario comenzar un tratamiento para la enfermedad respiratoria o meningitis. Asimismo, el tratamiento debe guiarse con los resultados de los hemocultivos y con los antibióticos ya citados.

Conclusión

El PP obedece a una causa multifactorial. El sitio primario de colonización de los micoplasmas es el aparato urogenital, entre los cuales M. hominis y Ureaplasma urealyticum son los gérmenes aislados con mayor frecuencia. Estos microorganismos son capaces de desarrollar una respuesta inflamatoria y tomar parte en la sucesión de eventos que culmina con el PP. También se relacionan con varias enfermedades, tanto en la madre como en el neonato. El tratamiento dependerá del contexto en que se aíslen los micoplasmas, si tienen injerencia en la patología subyacente y si la terapia ofrece la resolución clínica y la eliminación de los micoplasmas. Es importante tener en cuenta y desarrollar el estudio de la VB.

 

Especialidad: Bibliografía - Ginecología