Estudian la Prevalencia del Reemplazo Inadecuado de Hormona Tiroidea y sus Factores Asociados

• AUTOR : Okosieme O, Belludi G, Richards J
• TITULO ORIGINAL : Adequacy of Thyroid Hormone Replacement in a General Population
• CITA : QJM 104(5):395-401, May 2011
• MICRO : El reemplazo de hormona tiroidea es el tratamiento de elección para el hipotiroidismo. A pesar del monitoreo del tratamiento y de los ajustes en las dosis, más de un tercio de los usuarios de levotiroxina no alcanzan un reemplazo adecuado de la función tiroidea. Esto puede deberse tanto a factores que afectan la absorción del fármaco como a las características clínicas del paciente.

Introducción

El reemplazo de la hormona tiroidea con levotiroxina sintética constituye el tratamiento de elección para el hipotiroidismo dado que es eficaz, de bajo costo y está asociado con escasos efectos adversos. El principal objetivo terapéutico en el hipotiroidismo es alcanzar el bienestar del paciente y llevar la tirotrofina sérica (TSH) a niveles dentro del intervalo de referencia.

Sin embargo, el reemplazo inadecuado de la hormona tiroidea es frecuente en los pacientes que reciben levotiroxina. Varios estudios señalaron que un importante porcentaje de pacientes en tratamiento con levotiroxina sintética (hasta el 40%) tienen una TSH por fuera del intervalo considerado normal.

El reemplazo inadecuado de la hormona tiroidea puede tener consecuencias perjudiciales para la salud. El hipotiroidismo no corregido se asocia con efectos adversos sobre el peso corporal, el perfil lipídico y la presión arterial, mientras que el exceso de hormona tiroidea aumenta el riesgo de fibrilación auricular, osteoporosis y fracturas. Los estudios previos hallaron resultados desfavorables en los pacientes con reemplazo de hormona tiroidea por encima o por debajo del intervalo normal. Un estudio encontró un aumento del riesgo de fibrilación auricular en las personas con supresión de la TSH sérica (< 0.1 mU/l), aunque dicho riesgo no se observó con concentraciones bajas pero detectables de TSH (0.1 a 0.4 mU/l). Otro estudio señaló un aumento del riesgo de arritmias, enfermedad cardiovascular y fracturas, tanto en los pacientes con TSH alta (> 4.0 mU/l) como en aquellos con supresión de la TSH (< 0.03 mU/l), pero no en los que tenían TSH baja pero detectable (0.04 a 0.4 mU/l).

La dosificación incorrecta, el escaso cumplimiento del tratamiento por parte del paciente y el uso de otros fármacos que interfieren la absorción de la levotiroxina son algunas de las razones por las que se produce un reemplazo inadecuado de hormona tiroidea. Asimismo, algunos pacientes continúan presentando un reemplazo inadecuado aun después de descartar los factores conocidos capaces de causar este fenómeno, por lo que se requieren más estudios para investigar la relación entre el reemplazo de hormona tiroidea y las distintas características clínicas que podrían influir, como la edad, el sexo, el peso corporal, la dosis de levotiroxina, la duración del tratamiento y las enfermedades concomitantes.

El objetivo de este estudio fue determinar la prevalencia del reemplazo inadecuado de hormona tiroidea e identificar los factores clínicos y demográficos asociados.

Métodos

Se identificaron usuarios de levotiroxina a partir de los registros electrónicos de 11 centros de atención. De los 2601 pacientes que recibían este fármaco, se seleccionó a 1037 que habían sido registrados como usuarios de levotiroxina por primera vez entre enero de 2004 y junio de 2009, y la habían tomado por un mínimo de 6 meses. Se obtuvo información demográfica y clínica de cada paciente (edad, sexo, peso corporal, índice de masa corporal, duración del tratamiento y dosis utilizada). También se registraron las enfermedades concomitantes, así como las concentraciones seriadas de hormonas tiroideas (T4 libre y TSH) y los ajustes de la dosis.

Un reemplazo de hormona tiroidea adecuado se definió por la presencia de una TSH normal (0.4 a 4 mU/l). El reemplazo por encima de lo normal se definió por una baja concentración de TSH (< 0.4 mU/l) y el reemplazo por debajo de lo normal, por una alta concentración de TSH (> 4 mU/l). Asimismo, se clasificó a los pacientes como pertenecientes a los siguientes grupos: eutiroideos (TSH y T4 libre normales), hipertiroidismo manifiesto (T4 libre elevada con supresión de TSH), hipertiroidismo subclínico (T4 libre normal con supresión de TSH), hipotiroidismo manifiesto (T4 libre disminuida con TSH elevada) e hipotiroidismo subclínico (T4 normal con TSH elevada).

Resultados

El promedio de edad de los pacientes fue de 62.4 +/- 15.9 años. El 85.9% eran mujeres. La concentración de TSH estaba dentro del intervalo de referencia en el 62.9% de los casos, en el 19.8% estaba por encima del intervalo normal y en el 17.4% se encontraba por debajo. Dentro de este último grupo con TSH baja, 47.2% presentaban supresión de la hormona (< 0.1 mU/l). Al clasificar a los pacientes según las concentraciones de T4 libre y TSH, sólo 57.7% estaban dentro del grupo de los eutiroideos, mientras que el 42.3% restante presentaba algún tipo de anomalía de la función tiroidea. La alteración hallada con mayor frecuencia fue el hipotiroidismo subclínico (17.2% de los casos). El hipertiroidismo manifiesto y el subclínico estaban presentes en el 7.5% y 9.8% de los enfermos, respectivamente.

En un análisis de variable única, la menor edad, el sexo masculino y el mayor peso corporal se asociaron con una TSH por encima del intervalo normal. El grupo con TSH baja estuvo asociado con una mayor duración del tratamiento y una relación inversa con la diabetes mellitus. Por su parte, según el análisis de variables múltiples, la edad, el sexo masculino y las dosis más altas de levotiroxina se asociaron con la presencia de niveles altos de TSH, mientras que la mayor duración del tratamiento y las dosis altas se asociaron con niveles bajos de TSH. Asimismo, la presencia de diabetes mellitus se asoció de manera inversa con una TSH baja.

En el 88.1% de los pacientes se realizó una prueba de función tiroidea 12 meses antes del análisis de datos. El 44.4% presentaban un reemplazo inadecuado (31.3% con TSH alta y 13.3% con TSH baja). Se realizaron ajustes de la dosis de levotiroxina en el 81% de estos participantes y se compararon los resultados de los 12 meses previos con los actuales. En general, el estado de TSH mejoró a lo largo del tiempo. La proporción de pacientes con TSH alta descendió del 31.3% al 18.8%, mientras que los pacientes con TSH normal se incrementaron desde el 55.6% hasta el 65.1%. La mayoría de los participantes que tenían una TSH normal a los 12 meses la mantuvieron hasta la última evaluación.

Discusión y conclusión

El presente estudio se propuso determinar el grado de adecuación del reemplazo de hormona tiroidea en la práctica clínica y los factores que se asocian con un reemplazo inadecuado. Según los resultados, a pesar del monitoreo bioquímico regular y los ajustes de dosis llevados a cabo durante el tratamiento en la mayoría de los pacientes, una proporción significativa de ellos (37.2%) presentaban un reemplazo inadecuado.

Asimismo, se realizaron mediciones de la función tiroidea en los 12 meses previos en el 88.1% de los pacientes y se ajustaron las dosis en el 81% de aquellos con resultados alterados. Si bien se observaron mejorías significativas en estos últimos, los beneficios sobre los resultados clínicos no parecen tener relevancia significativa.

Los principales factores asociados con el reemplazo inadecuado de hormona tiroidea fueron la menor edad y el sexo masculino. Los estudios previos habían encontrado mayores niveles de TSH en los pacientes de edad avanzada, observación que contrasta con el hallazgo del presente estudio. Se desconoce la razón del mayor porcentaje de reemplazo inadecuado en los pacientes jóvenes de esta cohorte. El monitoreo inadecuado o los ajustes de dosis no parecen haber planteado problemas; tampoco la adhesión al tratamiento. Estos hallazgos indican que los pacientes jóvenes requieren un monitoreo tan estricto como el de los pacientes mayores.

Un hallazgo inesperado fue la asociación inversa entre la diabetes y los bajos valores de TSH. La relación entre la función tiroidea y la diabetes es compleja y en ella intervienen diversas vías metabólicas y celulares. No se conocen con exactitud las consecuencias de la diabetes sobre los requerimientos de levotiroxina en los pacientes con hipotiroidismo, por lo que se sugiere la necesidad de futuros estudios para aclarar este tema.

Los autores reconocen como principal limitación del ensayo que la información se extrajo de registros electrónicos que no siempre contaban con la información adicional necesaria. Por ejemplo, en muchos casos no se pudo analizar la etiología del hipotiroidismo, por lo que es posible que un pequeño número de pacientes estuvieran recibiendo levotiroxina como tratamiento posterior a un carcinoma de tiroides y que en estos se haya buscado deliberadamente la supresión de la TSH. Por su parte, destacan como fortalezas del estudio que se pudo llevar a cabo una evaluación actualizada del reemplazo de hormona tiroidea, que el ensayo incluyó sistemáticamente todos los centros de atención de una localidad (por lo que se eliminaron posibles sesgos de centros individuales) y que se tomaron en cuenta diferentes momentos en el transcurso del tratamiento.

Por último, señalan la necesidad de lograr un manejo más eficiente de la enfermedad mediante el control de los factores que pueden contribuir a una respuesta inadecuada, como el bajo cumplimiento del tratamiento, las interacciones farmacológicas o la malabsorción. En algunos pacientes, la respuesta al tratamiento podría mejorar si se modificara la hora de administración de la levotiroxina; por ejemplo, en lugar de administrarla antes del desayuno, como suele recomendarse, el paciente podría tomarla antes de acostarse. Asimismo, para los pacientes con bajo cumplimiento del tratamiento sería efectivo supervisar la administración de levotiroxina en forma semanal.

En conclusión, a pesar del monitoreo bioquímico regular, el reemplazo de hormona tiroidea resultó inadecuado en una significativa proporción de los pacientes evaluados. Por lo tanto, los médicos deben proponerse como objetivo alcanzar una concentración de TSH normal mediante el control de los factores que puedan afectar la biodisponibilidad de la levotiroxina.

Especialidad: Bibliografía - Endocrinología