Puntaje Apgar y Predicción de los Resultados a Corto Plazo en los Recién Nacidos a las 25 Semanas

• AUTOR : Forsblad K, Källén K, Marsál K, Hellström-Westas L
• TITULO ORIGINAL : Apgar Score Predicts Short-Term Outcome in Infants Born at 25 Gestational Weeks
• CITA : Acta Paediatrica 96(2):166-171, Feb 2007
• MICRO : El puntaje Apgar predijo los resultados a corto plazo en niños prematuros extremos, nacidos a las 25 semanas de edad gestacional, y la precisión aumentó cuando el puntaje se combinó con el índice de riesgo clínico.

Introducción

La posibilidad de predecir los resultados en los niños prematuros extremos ha sido motivo de discusión durante los últimos años. Hace más de 50 años, Virginia Apgar elaboró el método de puntuación que lleva su nombre y que, generalmente, se utiliza como índice inmediato de la mortalidad posnatal, incluso en prematuros, aunque su asociación con los resultados tardíos se evaluaron principalmente en recién nacidos en término. Diversos estudios encontraron que los puntajes Apgar al minuto y a los 5 minutos fueron factores predictivos significativos de mortalidad en los recién nacidos de 26 semanas o más de edad gestacional; no obstante, según los investigadores, ningún ensayo evaluó si este puntaje predice los resultados en niños con edad gestacional menor de 26 semanas. El objetivo de este ensayo fue analizar si el puntaje Apgar y otros sistemas de puntuación neonatal como el CRIB (clinical risk index for babies, diseñado para evaluar la morbilidad neonatal, la predicción de mortalidad y los resultados a largo plazo) se asociaron con los resultados a corto plazo en niños prematuros extremos de 25 semanas de edad gestacional.

Materiales y métodos

Se utilizó la información de una base de datos regional perinatal que contenía información clínica sobre todos los partos (nacidos vivos o mortinatos con edad gestacional de 22 + 0 semanas) y eventos neonatales, de la región sur de Suecia, que comprende 9 unidades obstétricas, 7 de nivel 1 o 2 y 1 unidad de cuidados intensivos neonatales de nivel 3, entre 1995 y 2001.

La mayoría de las mujeres embarazadas con indicio de parto previo a las 28 semanas son derivadas al centro regional para la atención prenatal, el parto y la atención inicial de los recién nacidos. La atención regional de los embarazos de 25 semanas de edad gestacional comprende la administración de corticoides prenatales, el parto por cesárea por indicación fetal y la resucitación activa del neonato. La edad gestacional se estimó por ecografía fetal realizada de rutina a las 16-18 semanas posmenstruales en el 98% de las mujeres. En este estudio se evaluó la supervivencia total a los 180 días posnatales y la supervivencia sin daño cerebral grave (sin hemorragia intraventricular grado 3-4 o leucomalacia periventricular quística). Se analizaron las variables siguientes con relación a los resultados: modo de parto (cesárea o vaginal), nacimientos únicos o múltiples, pH y exceso de base en la arteria umbilical, puntaje Apgar a los 1, 5 y 10 minutos, peso de nacimiento (PN), sexo del recién nacido, CRIB y el nivel de atención hospitalaria. El neonatólogo a cargo asignó los puntajes Apgar. El registro no contenía información sobre la resucitación o el tiempo hasta la intubación.

Durante el período comprendido entre 1995 y 2001, se registraron 108 000 nacimientos en la base de datos perinatal, incluso 97 recién nacidos a las 25 + 0-25 + 6 semanas de gestación, 92 de los cuales nacieron vivos y fueron incluidos en el ensayo. Tres de los niños nacidos vivos tuvieron malformaciones congénitas: 1 síndrome de Down, 1 transposición de las grandes arterias y 1 enfermedad biliar inespecífica. Aunque estos niños fallecieron, fueron incluidos en el análisis, dado que las malformaciones congénitas son una de las variables del CRIB. Cuatro neonatos fueron excluidos del análisis que abarcó el puntaje Apgar por diferentes razones.

En cuanto a la metodología estadística, se realizó el análisis de regresión logística múltiple para investigar el modo del parto, su unidad, los nacimientos únicos/múltiples, el sexo, el PN, el puntaje Apgar y el CRIB con relación a la supervivencia con daño cerebral grave o sin él. Los puntajes Apgar a los 1, 5 y 10 minutos después del nacimiento y el CRIB se analizaron en forma separada. Para cada una de estas variables se evaluaron diversos modelos de regresión logística múltiple para determinar el modelo más simple y significativo. Para medir la correlación del ajuste se utilizó el método de Hosmer y Lemeshow. Los resultados de los análisis de regresión logística múltiple, con la utilización de los mejores modelos disponibles, se emplearon para producir gráficos para estimar la probabilidad de supervivencia con relación a cierto factor evaluado. Se calcularon los cocientes de posibilidades (odds ratio [OR]) con los intervalos de confianza del 95% (IC).

Resultados

No se encontró una asociación significativa entre la supervivencia sin daño cerebral grave y la modalidad del parto, el sexo del neonato, la edad gestacional en días o el PN calculado como los puntajes de desvío estándar del PN esperado para la edad gestacional. La supervivencia sin daño cerebral grave fue significativamente más alta en los nacimientos únicos en comparación con los múltiples (OR: 0.33; IC: 0.12-0.90; p = 0.03). El pH y el exceso de base en sangre del cordón umbilical no se midieron en un tercio de los nacimientos y no fue posible investigar la influencia probable de la acidemia fetal sobre los resultados.

Basado en un análisis de regresión logística, el puntaje Apgar al minuto se correlacionó en forma significativa con la supervivencia sin daño cerebral grave (OR por cada incremento en el puntaje Apgar al minuto: 1.31; IC: 1.04-1.64; p = 0.021). Cuando el tipo de nacimiento (único o múltiple) y el puntaje Apgar al minuto se incluyeron en el modelo al mismo tiempo, no mejoró el valor de p para el modelo o la utilidad del ajuste.

Los resultados del análisis de regresión logística univariado indicaron que el puntaje Apgar a los 5 minutos fue un factor predictivo de la supervivencia más significativo que el tomado al minuto (OR por cada incremento en el puntaje de Apgar a los 5 minutos: 1.49; IC: 1.12-1.98; p = 0.006). La significación total de este modelo univariado fue más sólida que la correspondiente al modelo multivariado, basado en los puntajes Apgar al minuto y a los 5 minutos. El mejor modelo para predecir la supervivencia sin daño cerebral grave, basado en los datos disponibles a los 5 minutos después del nacimiento, fue un modelo basado en el puntaje Apgar a los 5 minutos y el número de nacimientos (únicos o múltiples).

Se encontró una asociación significativa entre el puntaje Apgar a los 10 minutos y la supervivencia sin daño cerebral grave (OR por cada incremento en el puntaje de Apgar a los 10 minutos: 1.63; IC 1.15-2.30; p = 0.006). En el análisis univariado, el puntaje Apgar a los 10 minutos fue marginalmente mejor para predecir la supervivencia sin daño cerebral grave, que el verificado a los 5 minutos. El modelo multivariado que incluyó el puntaje Apgar a los 5 y 10 minutos y uno basado en el mismo puntaje a los 10 minutos y el tipo de gestación (única o múltiple) no fueron mejores que el modelo basado en el puntaje Apgar a los 5 minutos.

El CRIB, disponible en 70 niños, se correlacionó de manera sustancial con los resultados y la supervivencia sin daño cerebral grave (OR por cada incremento en el puntaje del CRIB: 0.72; IC: 0.58-0.88; p = 0.0017). El modelo más simple y mejor para predecir los resultados fue el obtenido a partir de la combinación del CRIB y el puntaje Apgar a los 5 minutos.

Discusión y conclusión

Según los autores, los resultados del presente estudio sugieren que el puntaje Apgar es un factor predictivo significativo de los resultados a corto plazo (supervivencia a los 180 días sin daño cerebral grave) en niños recién nacidos a las 25 semanas de edad gestacional. El puntaje Apgar al minuto refleja la vitalidad del niño en el nacimiento y puede estar influido por diversos factores perinatales. A los 5 minutos, muestra la respuesta a la resucitación inicial, pero también depende de la condición clínica del neonato en el nacimiento. En este ensayo, el puntaje Apgar a los 5 minutos fue un factor predictivo más significativo de supervivencia, sin daño cerebral grave, que el verificado al minuto. Este parámetro, a los 10 minutos, se correlacionó con los resultados a corto plazo, pero no incrementó la exactitud de la predicción de los resultados en comparación con el puntaje Apgar a los 5 minutos.

De los datos obtenidos del presente estudio surge que algunas variables, como el puntaje Apgar, que pueden evaluarse tempranamente después del parto, son buenos factores predictivos de la supervivencia de los niños prematuros extremos. Sin embargo, la supervivencia sin daño cerebral grave es más difícil de predecir, dado que en esta población este resultado está influido no sólo por los factores presentes en el nacimiento sino también por otros, como la displasia broncopulmonar y la sepsis tardía, que afectan de manera adversa los resultados a largo plazo. La supervivencia sin daño cerebral grave aumenta la probabilidad de la supervivencia a largo plazo sin disfunción cognitiva; no obstante, en los niños prematuros extremos, la discapacidad neurológica es frecuente aun en ausencia de daño cerebral grave en el período neonatal y, en esta investigación, no se realizó seguimiento a largo plazo. La combinación del puntaje Apgar y el CRIB fue superior al primero solo para la predicción de los resultados. La desventaja de la utilización del CRIB reside en que la obtención de la información toma 12 horas. El puntaje simplificado CRIB-II comprende 5 ítem registrados después de 1 hora, pero en este ensayo no fue evaluado.

En conclusión, el puntaje Apgar predijo los resultados a corto plazo en niños prematuros extremos, nacidos a las 25 semanas de edad gestacional. La precisión de la predicción de los resultados aumentó cuando el puntaje Apgar se combinó con el CRIB.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología - Pediatría