El Cumplimiento del Tratamiento para la Osteoporosis es un Aspecto Esencial para Lograr los Beneficios Esperados

• AUTOR : Papaioannou A, Kennedy CC, Adachi JD y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Patient Adherence to Osteoporosis Medications: Problems, Consequences and Managemente Strategies
• CITA : Drugs & Aging 24(1):37-55, 2007
• MICRO : Aunque se dispone de fármacos muy eficaces para el tratamiento de la osteoporosis, su cumplimiento es muy escaso; se estima que aproximadamente una tercera parte de los pacientes lo interrumpe en los primeros 6 a 12 meses. Los estudios futuros serán de gran ayuda para mejorar los índices de adhesión y, por lo tanto, el beneficio que puede lograrse.

 

La osteoporosis (OP) es una enfermedad ósea crónica, caracterizada por la pérdida de masa ósea y por alteraciones estructurales en el hueso, trastornos que se asocian con aumento del riesgo de fracturas. Se estima que la probabilidad de sufrir una fractura por OP a lo largo de la vida es del 40% a 50% en las mujeres y del 13% a 22% en los hombres. Otros factores que incrementan este riesgo incluyen el antecedente de otra fractura, el tratamiento con corticoides durante más de 3 meses, la densidad mineral ósea (DMO) baja y la historia familiar positiva para esta enfermedad.

Las consecuencias de las fracturas de cadera son sustanciales: aproximadamente el 50% de estos pacientes se tornan dependientes para la realización de actividades cotidianas y cerca del 20% fallece en el año que sigue al evento, mientras que un porcentaje similar requerirá asistencia prolongada. La OP y sus complicaciones significan gran costo para el sistema de salud, de allí la importancia de su prevención y tratamiento.

Varios fármacos aumentan la DMO y descienden el riesgo de fracturas en hombres y en mujeres; sin embargo, la falta de adhesión a la terapia es un fenómeno frecuente en pacientes de ambos sexos, sobre todo en los tratamientos crónicos. La OP es una enfermedad crónica asintomática, hasta el momento en que se produce la fractura. En esta revisión se analizan los factores que participan en la adhesión a la terapia para la OP mediante una búsqueda de artículos en MEDLINE.

Revisión de los tratamientos contra la OP

El objetivo principal de la terapia consiste en aumentar la formación de hueso y descender la resorción ósea; en tanto que el propósito final es descender el riesgo de fracturas. Las estrategias actuales de tratamiento incluyen calcio, vitamina D, terapia de reemplazo hormonal (TRH), bisfosfonatos, raloxifeno, calcitonina, hormona paratiroidea y ranelato de estroncio. La eficacia de estas opciones es diferente. Además de mejorar la DMO, los diversos tratamientos disponibles reducen significativamente la frecuencia de fracturas. Amplios metaanálisis mostraron que el ácido alendrónico, el ácido etidrónico, el ácido risedrónico y el raloxifeno se acompañan de reducción sustancial de la probabilidad de fracturas vertebrales de aproximadamente 35% a 45%, respecto de placebo.

La Women’s Health Initiative (WHI) demostró que la TRH reduce el riesgo de fracturas de cadera y vertebrales (hazard ratio: 0.66, en ambos casos); sin embargo, el patrón desfavorable de la TRH en términos de riesgo y beneficios limita la utilización de esta estrategia en prevención. Aun así, la TRH, el alendronato y el ácido risedrónico son las únicas opciones con las cuales se confirmó la reducción del riesgo de fracturas de cadera. Por el contrario, el ácido etidrónico y el raloxifeno parecen ejercer efecto mínimo sobre la aparición de fracturas no vertebrales. En esta revisión se analizó específicamente el cumplimiento de la terapia con bisfosfonatos, TRH y raloxifeno.

Beneficios de la adhesión

La ventaja del tratamiento sólo se observa en los pacientes que cumplen las indicaciones. Diversos estudios clínicos controlados y de observación confirmaron que aquellos que cumplen de manera sostenida el tratamiento con drogas para la OP presentan reducción importante (del 16% a 30%) del riesgo de fracturas y de internación. Se comprobó que el tratamiento debe mantenerse durante más de 180 días para que el beneficio sea notorio.

Los niveles de marcadores de recambio óseo se correlacionan con la adhesión; en la medida en que se verifica mayor cumplimiento del tratamiento, se observa reducción más importante de los marcadores de recambio óseo; lo mismo sucede con la DMO.

Cumplimiento de los tratamientos para la OP

Interrupción/continuidad

La mayoría de los trabajos clínicos controlados con bisfosfonatos muestra índices de interrupción del 7% a 16%. Asimismo, la Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation mostró que el 10.3% de las participantes abandonó el tratamiento con raloxifeno por eventos adversos. Por su parte, la WHI reveló que durante el primer año de terapia, el 81% de las participantes asignadas a la TRH cumplió el 80% o más del tratamiento; sin embargo, a los 6 años, el índice de cumplimiento se redujo a 45%.

Los sujetos incluidos en los trabajos clínicos controlados no necesariamente reflejan la totalidad de los pacientes tratados a diario con fármacos para la OP; de hecho, en este tipo de estudios, los participantes cumplen rigurosos criterios de inclusión. También es razonable considerar que los pacientes que acceden a participar en estas investigaciones tienen una predisposición positiva en términos de adhesión. Además, los participantes de estudios clínicos son seguidos muy de cerca, una situación que sin duda favorece la continuidad de la terapia.

En los estudios de observación, el índice de abandono del tratamiento varía entre 10% y 68%, esencialmente en función del método que se aplique para registrar la continuidad (datos administrativos, llamadas telefónicas, etcétera).

Papaioannou y colaboradores evaluaron los índices de continuidad en pacientes bajo la asistencia de un especialista en un registro de OP que mostró índices de abandono del tratamiento con ácido etidrónico y ácido alendrónico, al año, del 10% y 22%, y a los 3 años del 28% y 36%, respectivamente. Al año, el 20% de las pacientes interrumpió la TRH, mientras que a los 3 años, este índice fue del 29%.

El cociente de posesión de medicación (MPR [medication possession ratio]) es otro parámetro que puede utilizarse para determinar la continuidad de la terapia, representa el número total de días en los que los pacientes disponen de medicación, a lo largo de 1 año. Se constató que el MPR de los bisfosfonatos es del 71% y de la TRH, de 70%.

Diferencias entre los fármacos. En conjunto, la información disponible sugiere que aproximadamente el 20% a 30% de los pacientes con OP abandona el tratamiento con un bisfosfonato, raloxifeno o TRH hacia el final del primer año de prescripción. En este sentido, las diferencias entre un fármaco y otro generalmente son atribuibles al perfil de toxicidad de cada droga. En un estudio multicéntrico se comprobó que durante los primeros 3 meses de terapia, el 13% de las participantes tratadas con ácido alendrónico en comparación con el 5% de las asignadas a raloxifeno abandonó el tratamiento. Sin embargo, después de los 3 meses, la diferencia desapareció. En otra investigación se observó que después del ajuste según la incidencia de efectos adversos y de acuerdo con las características del paciente, el índice precoz de abandono es semejante en mujeres tratadas con ácido alendrónico, raloxifeno y TRH. En otro trabajo se observó que el ácido alendrónico, administrado 1 vez por semana, se asocia con el menor índice de interrupción.

Cumplimiento de los esquemas de terapia

Regímenes especiales de administración. La escasa adhesión a los esquemas de dosificación puede elevar la frecuencia de efectos adversos y descender la absorción de las drogas, un problema particularmente importante con los bisfosfonatos, con los que deben cumplirse pautas especiales. Estos fármacos deben ingerirse con un vaso de agua y el paciente debe permanecer de pie 30 minutos después de la ingesta; además, debe estar en ayunas desde 2 horas antes y no ingerir alimentos durante los 30 minutos siguientes. Los bisfosfonatos tampoco deben tomarse con otros fármacos. En cambio, el raloxifeno puede ingerirse en cualquier momento del día, con alimentos o sin ellos. Sin embargo, los pacientes tratados con raloxifeno deben evitar períodos prolongados de inmovilidad por el mayor riesgo de trombosis. La droga debe interrumpirse 3 días antes de las cirugías programadas.

Indices de cumplimiento según los esquemas de administración. Ettinger y colaboradores mostraron que el 14% de los pacientes tratados con ácido alendrónico no cumple con al menos una de las medidas de seguridad y que el 52% no respeta las pautas que garantizan la absorción adecuada del fármaco. La educación que recibe el paciente en este sentido parece influir considerablemente en la conducta; por ejemplo, hasta el 26% de los pacientes refiere que no se les instruye de manera correcta acerca de cómo deben seguir la terapia y se observó que las mujeres que son adecuadamente informadas cumplen mejor las recomendaciones. Las investigaciones futuras deberán determinar cuál es la mejor estrategia de enseñanza para que los resultados sean óptimos.

Factores que influyen en la falta de adhesión

La falta de interés por el tratamiento, el costo de las drogas y otros problemas de salud no relacionados con la terapia son algunos de los parámetros que pueden participar en la falta de cumplimiento del tratamiento. Por su parte, las mujeres que no creen en el diagnóstico de la OP suelen ser más reacias a iniciar la terapia o a interrumpirla prematuramente.

Los esquemas complicados de administración y los efectos adversos son otros elementos que motivan el incumplimiento de la terapia. En un estudio efectuado en más de 900 mujeres se comprobó que las dos terceras partes que abandonaron el tratamiento refirieron efectos adversos. El estudio abarcó pacientes tratadas con ácido alendrónico, raloxifeno y TRH. El 14% de las que recibieron alendronato presentó pirosis, náuseas o dolor epigástrico (en comparación con el 2% a 4% de las asignadas a otras drogas); el 25% de las tratadas con TRH refirió tensión mamaria y sangrado (en comparación con el 0.3% a 2% en los otros grupos) y el 13% de las asignadas a raloxifeno tuvo sofocos y calambres de las extremidades inferiores (respecto del 1% a 3% de las otras participantes). En la investigación de Rossini y colaboradores, el 25% de las pacientes tratadas con bisfosfonatos, TRH, raloxifeno y calcio más vitamina D refirió efectos adversos que motivaron la interrupción de la terapia. Las manifestaciones adversas suelen ocasionar el cese del tratamiento con bisfosfonatos o con raloxifeno, mientras que la TRH suele interrumpirse por temor a las complicaciones (miedo a presentar cáncer de mama o a aumentar de peso, entre otros motivos).

Factores predictivos de adhesión a la medicación para la OP

Las mujeres de más edad y las pacientes con fracturas no vertebrales son las que mejor cumplen con el tratamiento. En un amplio estudio italiano, los factores asociados con escasa adhesión a la terapia fueron el uso de benzodiazepinas y de medicaciones gastroprotectoras y la imposibilidad de disponer de mediciones de la masa ósea. En cambio, la menopausia precoz, los valores de la densitometría (diagnósticos de OP), el antecedente familiar de OP y la utilización de corticoides o antiinflamatorios fueron factores que se acompañaron de mayor adhesión. Por el contrario, la edad no fue un parámetro predictivo en este estudio.

Una amplia investigación basada en datos administrativos mostró que la edad menor, el sexo femenino, la determinación de la DMO antes y después del inicio de la terapia, el antecedente de fractura y la presencia de escasas comorbilidades fueron algunos de los factores que predijeron independientemente mayor cumplimiento. En otro trabajo (Carnevale y colaboradores), el dolor, la edad y la falta de datos densitométricos fueron los elementos que contribuyeron a la interrupción del tratamiento.

Estrategias e intervenciones para mejorar la adhesión

Frecuencia de administración

El uso de esquemas menos complicados se asocia con mejor cumplimiento. Se ha observado que la administración semanal de algunos bisfosfonatos se asocia con la misma eficacia que el tratamiento diario en términos de aumento de la DMO y de la prevención de fracturas nuevas. Recker y colaboradores constataron que el MPR era 20% más alto en las pacientes tratadas con un bisfosfonato semanal y varias investigaciones demostraron que los sujetos prefieren este esquema de administración.

A pesar de que la disponibilidad de drogas que sólo se utilizan 1 vez por semana mejoró sustancialmente la adhesión, el cumplimiento de los tratamientos contra la OP todavía dista de ser óptimo. Quizá la introducción del ácido ibandrónico (un bisfosfonato fuerte con nitrógeno), que puede administrarse 1 vez por mes, sea beneficioso en este sentido.

El Monthly Oral iBandronate in LadiEs (MOBILE) fue un estudio controlado de fase III realizado en 65 centros en varios países, que demostró el incremento sustancial de la DMO de columna lumbar y de fémur proximal y descenso significativo de los marcadores de recambio óseo en las mujeres asignadas a ácido ibandrónico, 1 vez por mes. El tratamiento fue bien tolerado. En el futuro, posiblemente la terapia con ácido zoledrónico 1 vez por año sea otra opción ventajosa de terapia.

Material educativo y control del tratamiento

La forma de informar a las pacientes acerca de los beneficios de la terapia y su control son elementos importantes a tener en cuenta para incrementar la adhesión. Por ejemplo, se observó que la determinación seriada de marcadores de recambio óseo es una forma eficaz de controlar el tratamiento. En comparación con la DMO, que se modifica en meses, los marcadores en suero y orina cambian en pocas semanas.

Intencionalidad

La falta de adhesión intencional incluye la no iniciación del tratamiento o su interrupción prematura y deliberada. Por el contrario, la falta de cumplimiento no intencional se asocia con otras características, como cambios laborales, deterioro cognitivo o problemas económicos. Es importante identificar cuál es el factor que promueve la falta de adhesión para planificar las estrategias e intervenciones necesarias.

Calcio y vitamina D

La WHI, que incluyó mujeres de 50 a 79 años, mostró que la ingesta de 1 000 mg por día de calcio elemental más 400 UI de colecalciferol (vitamina D3) se asocia con mejoría de la DMO en cadera, aunque no reduce sustancialmente el riesgo de fractura de cadera y en otras localizaciones, luego de 7 años de seguimiento. Prince y colaboradores, en otro estudio amplio efectuado en mujeres de 70 años o más, con 1 o más factores de riesgo de fractura, fueron asignadas a 1 000 mg por día de carbonato de calcio más 800 UI de colecalciferol o a placebo. El tratamiento activo no se asoció con reducción del índice de fracturas. Otros trabajos mostraron resultados similares; sin embargo, se comprobó que las mujeres que consumieron el 80% o más de las tabletas de calcio mostraron una disminución importante de la frecuencia de fracturas. En cambio, en otras investigaciones en pacientes de ambos sexos, de 65 años o más, se comprobó descenso sustancial del índice de fracturas.

Recientemente se incorporaron al mercado preparados de bisfosfonatos con calcio y vitamina D. De hecho, existen indicios clínicos y experimentales que sugieren que se requiere ingesta adecuada de vitamina D para que la acción de los bisfosfonatos sea óptima.

Conclusiones

La adhesión a la terapia para la OP es relativamente escasa; se estima que aproximadamente el 20% a 30% de los pacientes con tratamientos diarios o semanales, los suspenden en el transcurso de los 6 a 12 meses siguientes. Además, 25% a 50% no ingiere la medicación según las recomendaciones específicas. Sin embargo, numerosos estudios han confirmado los beneficios del cumplimiento adecuado. Se ha observado que la continuidad de la terapia durante 1 año reduce el riesgo de fracturas por OP y el índice de internación en 16% a 30%. Asimismo, las mujeres que continúan durante más de 12 meses muestran reducción del riesgo de fractura del 25% a 45%.

Las estrategias destinadas a disminuir los efectos adversos asociados con la medicación sin duda ayudan a elevar el índice de continuidad; los nuevos esquemas de administración, más simples, y la educación adecuada de los pacientes son otros aspectos importantes en este sentido, concluyen los autores.

 

Especialidad: Bibliografía - Endocrinología - Geriatría - Ginecología