Buscan un Buen Predictor de Embarazo para Ciclos de Fertilización Asistida

• AUTOR : Ng EH, Chan CC, Tang OS y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : The Role of Endometrial and Subendometrial Vascularity Measured by Three-Dimensional Power Doppler Ultrasound in the Prediction of Pregnancy during Frozen-Thawed Embryo Transfer Cycles
• CITA : Human Reproduction 21(6):1612-1617, Jun 2006
• MICRO : La medición de parámetros de receptividad endometrial, y de vascularización endometrial y subendometrial por medio de ecografía tridimensional con Doppler de potencia no resultó útil como predictor de embarazo en ciclos de fertilización asistida.

Introducción

La clave para una implantación eficaz se encuentra en la interacción estrecha que se produce entre el blastocisto y el endometrio receptivo, por lo cual se han ensayado varios métodos para evaluar la receptividad endometrial. La evaluación por ecografía es un método no invasivo, muy utilizado en tratamientos de fertilización in vitro (FIV), dado que permite valorar volumen y espesor endometrial e identificar diferentes patrones endometriales; asimismo, con Doppler pueden estudiarse las arterias uterinas y el flujo circulatorio endometrial, al igual que el volumen endometrial con técnicas tridimensionales (3D). Sin embargo, ninguno de los parámetros mencionados presenta buena especificidad ni resulta efectivo como predictor de embarazo.

En numerosos procesos de la reproducción femenina, como la generación del folículo dominante, el desarrollo del cuerpo lúteo, el crecimiento endometrial y la implantación, la angiogénesis cumple un papel principal, dado que para que se produzca la implantación es necesario que exista un buen aporte de flujo circulatorio endometrial. En trabajos previos se ha informado que la valoración del flujo endometrial microvascular con Doppler mostraría un buen valor predictivo de embarazo, superior a otros parámetros de receptividad; asíi mismo, debido a las dificultades técnicas que presenta la valoración ecográfica, se asume que el flujo en las arterias uterinas refleja la vascularización endometrial. Sin embargo, la combinación de ultrasonido 3D con Doppler de potencia (DP) constituye una herramienta no invasiva de gran utilidad para evaluar el aporte de sangre a nivel endometrial y subendometrial; así, se ha demostrado que en los ciclos de FIV con embarazo, la vascularización subendometrial fue significativamente mayor. Sin embargo, la evaluación ecográfica 3D con DP no resulta un buen predictor de embarazo en los estudios publicados. En los ciclos de transferencia de embriones congelados y descongelados (TECD) aún no se han publicado trabajos que evalúen ecográficamente la receptividad endometrial, por lo que los autores presentan este estudio realizado en forma prospectiva, con el propósito de comparar las características de vascularización endometrial y subendometrial medidas por ecografía 3D con DP, a partir de la hipótesis de que ambas capas presentan un grado de vascularización significativamente mayor en las pacientes embarazadas en comparación con aquellas que no logran la gestación.

Material y métodos

Fueron seleccionadas pacientes con antecedente de un ciclo estimulado de FIV no eficaz, a las que se indicó TECD entre junio de 2003 y abril de 2005 y que reunieron los criterios de inclusión (edad menor de 40 años y transferencia de al menos 2 embriones congelados). Fueron excluidas del estudio aquellas mujeres con alteraciones de la cavidad uterina demostradas en el ciclo de FIV o las que requirieron reemplazo hormonal en ciclos previos de TECD. La hormona folículo estimulante basal se dosó una vez entre los 2 y 3 meses de iniciado el primer ciclo de FIV. Todas las pacientes brindaron el consentimiento informado y se contó con la correspondiente aprobación del comité de ética de la institución.

La estimulación ovárica se efectuó con un protocolo largo y tanto la manipulación de los gametos como la criopreservación embrionaria y TECD siguieron las normas habituales de manejo; así, el tratamiento se inició en el ciclo anterior con buserelina por vía intranasal, asociada con gonadotrofina de mujer menopáusica (HMG) para estimulación ovárica y gonadotrofina coriónica humana (HCG) para inducir la ovulación cuando el folículo dominante alcanzó los 18 mm de diámetro. A las 36 horas de la aplicación de HCG se programó la recuperación de ovocitos y a las 48 horas fueron transferidos a la cavidad uterina 2 o 3 embriones, mientras que los restantes de buena calidad fueron congelados.

Para los casos que no lograron el embarazo en el ciclo de FIV y tenían al menos 2 embriones congelados, luego de un lapso mínimo de 2 meses se intentó la TECD, en ciclos naturales o estimulados con citrato de clomifeno. Cuando se detectó el pico de hormona luteinizante (LH) se programó la TECD al tercer día y se suplementó la fase lútea con HCG, hasta confirmar la presencia o ausencia de embarazo clínico.

La evaluación ecográfica del endometrio se realizó el primer día luego del pico de LH, en iguales condiciones basales para todas las pacientes, y los resultados obtenidos en el estudio 3D con DP no afectaron el tratamiento clínico ulterior. Se valoró el espesor endometrial máximo en un corte longitudinal y la presencia o ausencia de patrones endometriales de varias capas, mientras que con ecografía Doppler color y bidimensional se calcularon los índices de pulsatilidad y resistencia de las arterias uterinas. Luego, con la modalidad 3D con DP se evaluó la cavidad uterina, abarcando en forma completa el subendometrio. Una vez controlada la calidad de los datos, se almacenaron para su análisis ulterior. Se utilizó un programa específico que incluye un histograma, con el que se pueden medir los índices de flujo (IF) dentro del endometrio y el volumen endometrial total; así, se calculó el índice de vascularización, que representa la vascularización endometrial como porcentaje del volumen total, y el índice de flujo vascular, que combina vascularidad e intensidad de flujo. Una vez examinado el endometrio se emplearon variantes técnicas que permitieron la evaluación de la región subendometrial, definida como la superficie de 1 mm ubicada a nivel del límite entre miometrio y endometrio, para la que también se calcularon IF, índice de vascularización y de flujo vascular.

Análisis estadístico. La presencia de embarazo clínico se consideró como el principal criterio de resultado y para las diversas comparaciones se emplearon pruebas no paramétricas adecuadas para cada caso (Mann-Whitney, chi cuadrado y prueba exacta de Fisher). Para determinar las mejores variables predictivas se aplicaron curvas ROC (características operador-receptor) y análisis múltiple de regresión logística. Los análisis se realizaron con un programa estadístico de uso corriente, mientras que para determinar la significación estadística se utilizó una prueba de 2 colas, que arrojó un valor de p < 0.05.

Resultados

Durante el período de estudio se realizaron TECD a 222 mujeres, 193 fueron incluidas en el protocolo del presente trabajo, mientras que 9 pacientes presentaron criterios de exclusión. Se transfirieron embriones criopreservados y descongelados en 164 ciclos naturales y 29 inducidos con citrato de clomifeno, de los que se obtuvieron 42 gestaciones clínicas (21.8%). No se observaron diferencias significativas en las cifras de embarazos al comparar los ciclos naturales (35/164, 21.3%) con los inducidos con citrato de clomifeno (7/29, 24.1%).

Las mujeres que lograron el embarazo eran significativamente más jóvenes y requirieron HMG en menor grado que las pacientes que no lograron la gestación, mientras que no se registraron diferencias estadísticamente significativas al considerar los casos de esterilidad primaria, duración y causa, método de inseminación, índice de masa corporal y hormona folículo estimulante basal, al igual que para la duración del tratamiento con HMG y el número de ovocitos obtenidos.

El tipo de ciclo de TECD y el número de embriones transferidos no difirieron entre las mujeres que lograron el embarazo y aquellas que no, mientras que los parámetros ecográficos de receptividad endometrial (espesor, volumen y patrones endometriales), al igual que los índices obtenidos con el estudio 3D con DP, fueron similares para ambos grupos. Asimismo, los ciclos naturales y los inducidos con citrato de clomifeno mostraron índices similares en el estudio ecográfico 3D con DP.

Se realizó un análisis de regresión logística múltiple, cuyos resultados mostraron la edad de las pacientes como la única variable con valor predictivo, con un odds ratio de 0.893 (intervalo de confianza del 95%: 0.802-0.995; p = 0.039). En el análisis de las curvas ROC para los parámetros ecográficos de receptividad endometrial se encontró que el área bajo la curva fue cercana a 0.5.

Discusión

La utilidad de los parámetros ecográficos empleados para medir receptividad endometrial en ciclos estimulados de FIV ha sido evaluada en numerosos trabajos, pero la información disponible para ciclos de TECD es escasa. De acuerdo con los autores, este trabajo es el primero enfocado en la medición de la vascularización endometrial y subendometrial con ecografía 3D con DP para evaluar receptividad endometrial y predecir embarazo en ciclos de TECD.

La evaluación ecográfica realizada en el primer día luego del pico de LH mostró que los valores de espesor y volumen endometrial, patrones endometriales e índices de resistencia y pulsatilidad en arterias uterinas no difirieron en forma significativas entre el grupo de mujeres que lograron embarazo y las que no. Asimismo, el examen de endometrio y región subendometrial con ecografía 3D con DP mostró valores similares entre los 2 grupos, con IF a nivel endometrial de 23.611 ± 4.490 (promedio ± desvío estándar). Los autores aclaran que la metodología empleada permitió detectar diferencias del 10% en el IF endometrial entre ambos grupos investigados, con una significancia de 0.05 y 0.85 de potencia estadística.

Los resultados del presente estudio coinciden con los de ensayos previos que evaluaron en forma específica la vascularización del endometrio durante el ciclo menstrual que, además, muestran que el flujo circulatorio a nivel endometrial se incrementa en la fase folicular media y tardía para disminuir en forma brusca al inicio de la fase lútea y luego aumentar lentamente hasta la siguiente menstruación. Otros autores que evaluaron endometrio y subendometrio con ecografía 3D con DP informaron incrementos de la vascularización en fase proliferativa, con un máximo en los 3 días previos a la ovulación y descenso hasta el nadir aproximadamente al quinto día luego de la ovulación. Según los autores, estos cambios parecen importantes para determinar la receptividad endometrial, dado que la implantación del blastocisto se favorecería por cierto grado de hipoxia, aunque esta teoría debe ser confirmada por estudios nuevos.

La ausencia de diferencias en la receptividad endometrial entre ciclos naturales e inducidos con citrato de clomifeno se contradice con la acción antiestrogénica que el clomifeno ejercería a nivel endometrial, por lo que estos hallazgos deben ser corroborados por estudios aleatorizados, que evalúen los índices de flujo circulatorio endometrial y subendometrial con ecografía 3D con DP.

Según los autores, los resultados del presente estudio señalan que la medición única de la vascularización endometrial y en la región subendometrial, por medio de ecografía 3D con DP, no es un buen elemento para predecir embarazo en ciclos de FIV con estimulación; tampoco es buen predictor de gestación en ciclos de TECD naturales o estimulados con citrato de clomifeno.

 

Especialidad: Bibliografía - Ginecología