La Combinación de Citrato de Clomifeno más Dexametasona Puede ser Util para Inducir la Ovulación

• AUTOR : Elnashar A, Abdelmageed E, Fayed M, Sharaf M
• TITULO ORIGINAL : Clomiphene Citrate and Dexamethazone in Treatment of Clomiphene Citrate-Resistant Polycystic Ovary Syndrome: A Prospective Placebo-Controlled Study
• CITA : Human Reproduction 21(7):1805-1808, Jul 2006
• MICRO : El agregado de dexametasona (en altas dosis y durante un período corto) a mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos que no respondieron al citrato de clomifeno es eficaz y no se asocia con efectos adversos graves. La inducción de la ovulación no parece depender de la edad, del tiempo de infertilidad ni del índice de masa corporal.

Introducción

El citrato de clomifeno (CC) representa la primera línea de tratamiento en pacientes con síndrome de ovarios poliquísticos (SOP) y anovulación crónica. El CC tiene una vida media larga (5 días) y se acumula en el organismo; 6 semanas después de su administración pueden detectarse niveles plasmáticos considerables de su isómero activo. Lamentablemente, el 20% a 25% de las pacientes con SOP no responde al tratamiento con CC; además, los estudios mostraron una discrepancia entre los índices de ovulación (75% al 80%) y de concepción (30% al 40%). Sin embargo, antes de pasar al tratamiento con gonadotrofinas o a la perforación ovárica por vía laparoscópica existen pocas alternativas que pueden intentarse en las pacientes que no responden al CC: por ejemplo, la administración de bromocriptina (cuando hay hiperprolactinemia o galactorrea), agentes que aumentan la sensibilidad a la insulina, anticonceptivos orales y hormona liberadora de gonadotrofinas, entre otras. No obstante, cada una de estas opciones tiene indicaciones precisas. En 1953 se refirió por primera vez el uso de corticoides para el tratamiento de la disfunción ovulatoria; luego se comunicaron buenos resultados con la administración de dexametasona (DEX) en dosis altas durante períodos cortos en la inducción de la ovulación en mujeres con SOP y concentración normal de dehidroepiandrosterona (DHEAS). Aparentemente el uso de DEX durante la fase folicular no se asocia con efectos adversos graves ni origina secuelas considerables. En este trabajo, los autores determinaron la eficacia del agregado de DEX al CC en pacientes con SOP que no respondieron a este último. Las mujeres presentaban concentración normal de DHEAS.

Materiales y métodos

Fueron incluidas 80 mujeres infértiles con SOP según criterios Rótterdam. Ninguna tenía indicios de hiperprolactinemia, secreción elevada de cortisol o disfunción tiroidea. Todas habían sido tratadas con anterioridad con CC sin respuesta (falta de ovulación después de 3 ciclos de CC, en dosis máxima de 150 mg por día). Las pacientes tenían entre 18 y 39 años, llevaban más de 2 años de infertilidad y tenían una concentración de DHEAS de 80 a 400 µg/dl. No se estudiaron mujeres con antecedentes de cirugía pelviana u otros factores causantes de infertilidad. Se diagnosticó hirsutismo en presencia de un puntaje de más de 8 en la escala Ferriman y Gallwey.

Las participantes fueron asignadas a recibir CC más DEX o CC más placebo. Se realizó examen físico y se determinó el peso, la estatura y la circunferencia de la cintura. Además, se efectuó ultrasonografía transvaginal para excluir patología pelviana. En el grupo I, las participantes recibieron CC en dosis de 100 mg por día desde el tercer hasta el séptimo día del ciclo y DEX, 2 mg por día por vía oral, en 2 dosis divididas, desde el día 3 hasta el día 12. Las mujeres del grupo II fueron tratadas con CC más placebo. Se efectuó otra ecografía transvaginal el día después de terminado el tratamiento con CC y luego, día por medio para determinar el tamaño folicular. Cuando se detectó al menos un folículo de 18 mm se administró gonadotropina coriónica humana (HCG) en dosis de 10 000 U por vía intramuscular; ese día se determinó el espesor del endometrio. Dos días después se buscó ovulación (desaparición de folículos preovulatorios o formación de cuerpo lúteo) y se diagnosticó gestación cuando se comprobó la presencia de un saco gestacional una semana después de la falta de menstruación. En cada participante sólo se realizó un ciclo de tratamiento. El criterio principal de evaluación fue el índice de ovulación en este período. Además, se consideró el número de folículos de más de 18 mm, el espesor del endometrio y el índice de gestación.

Resultados

Ambos grupos fueron semejantes en términos de edad, duración de la infertilidad, índice de masa corporal, cociente de circunferencia de la cintura y la cadera, patrón de menstruación, hirsutismo, concentración sérica de DHEAS y día de administración de HCG. El número promedio de folículos de más de 18 mm en el momento del tratamiento con HCG y el espesor endometrial promedio fueron significativamente mayores en las mujeres tratadas con DEX respecto del grupo placebo. Asimismo, entre este grupo se comprobó un índice superior de ovulación y de gestación. La DEX fue bien tolerada y no se produjeron efectos adversos. La edad, el período de infertilidad, el índice de masa corporal y el cociente entre la circunferencia de la cintura y la cadera fueron semejantes en pacientes que respondieron a la administración de DEX y las que no lo hicieron. Tampoco se observaron diferencias en términos de la presencia de oligomenorrea, amenorrea o hirsutismo.

Discusión

Parsanezhad y colaboradores fueron los primeros en referir que la administración de altas dosis de DEX durante un período breve inducía la ovulación en mujeres con SOP y concentración normal de DHEAS. En esa oportunidad, el tratamiento fue muy bien tolerado y no se registraron efectos adversos. Se refirió que la DEX, administrada durante la fase folicular, no induce efectos adversos ni ocasiona secuelas. Por otra parte, en un trabajo (Daly y colaboradores, (1984) se observóaron una respuesta semejante en el índice de respuesta ovulatoria a la terapia con DEX en mujeres con exceso de DHEAS o sin él. Asimismo, una revisión Cochrane reciente encontró promisorio el uso de DEX más CC respecto del tratamiento con CC, en términos de índice de gestación.

En este trabajo, la administración de DEX se asoció con un índice considerablemente mayor de ovulación; el número de folículos de más de 18 mm también fue significativamente mayor en estas mujeres. Según los autores, varios mecanismos podrían explicar los efectos beneficiosos de la DEX en este grupo: en primer lugar, actúa directamente sobre la hipófisis y suprime la acción del estradiol involucrado en la inducción de la ovulación asociada con el tratamiento con corticoides y clomifeno. Asimismo, la DEX puede influir de manera directa sobre la maduración folicular y actuar en forma indirecta al elevar la concentración plasmática de hormona de crecimiento y de factor de crecimiento símil insulina y, por lo tanto, sus niveles en fluido folicular. Además, la DEX aumenta la producción de esteroides foliculares inducida por la hormona folículo estimulante.

El espesor endometrial promedio y el índice de gestación en las pacientes tratadas con DEX fueron significativamente más altos, respecto de las que recibieron CC más placebo. Por su parte, el endometrio tuvo un espesor apto para el implante.

El tratamiento se asoció con un índice de ovulación del 75% y un índice de gestación del 40%; todos los embarazos fueron únicos (con el CC, el índice de gestación múltiple es cercano al 10%, con las gonadotrofinas es del 15% a 25% y con la perforación ovárica por laparoscopia, cercano a 2%). La terapia con DEX, respecto de otras, no es tan costosa como la que incluye gonadotrofinas y no requiere una evaluación tan estricta durante y después del tratamiento.

Debido a que no se encontraron diferencias entre las pacientes que respondieron a la DEX y las que no presentaron una respuesta favorable, en teoría el fármaco puede indicarse en todas las mujeres con resistencia a CC, dado que su eficacia no parece limitarse a una alteración específica; además, puede utilizarse independientemente del índice de masa corporal, un hecho importante si se tiene en cuenta lo difícil que es lograr el descenso del peso en mujeres con SOP y sobrepeso.

En conclusión, afirman los expertos, el agregado de DEX al CC en pacientes con SOP y anovulación (con concentración normal de DHEAS) se asocia con buenos resultados sin efectos adversos antiestrogénicos sobre el endometrio. La estrategia es económica y segura para estimular la maduración folicular; por ende, debería intentarse antes de la terapia con gonadotrofinas y de la perforación ovárica por vía laparoscópica.

 

Especialidad: Bibliografía - Ginecología