Recomiendan no Usar Fluoroquinolonas para Tratar las Infecciones Gonocócicas

• AUTOR : del Rio C, Hall G, Weinstock H y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Update to CDC’s Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006: Fluoroquinolones no Longer Recommended for Treatment of Gonococcal Infections
• CITA : Morbidity and Mortality Weekly Report 56(14):332-336, Abr 2007
• MICRO : A causa de la creciente notificación de cepas de Neisseria gonorrhoeae resistentes a las fluoroquinolonas, las normas terapéuticas actuales recomiendan no utilizar esta clase de antibacterianos para el tratamiento de las infecciones gonocócicas.

Introducción

En los EE.UU., la gonococcia es la segunda causa más frecuente entre las afecciones de notificación obligatoria. A partir de 1993, las fluoroquinolonas (es decir, la ciprofloxacina, la ofloxacina o la levofloxacina) han constituido la alternativa terapéutica más prescrita para el tratamiento de esta infección, debido a su elevada eficacia, rápida biodisponibilidad y facilidad de administración (vía oral y dosis única). Sin embargo, la creciente prevalencia de cepas de Neisseria gonorrhoeae resistentes a las quinolonas (NGRQ) ha generado cambios importantes en las recomendaciones terapéuticas.

Ya en el año 2000, en los EE.UU. se desaconsejó el empleo de fluoroquinolonas para el tratamiento de la gonorrea adquirida en Asia o en las islas del Pacífico, incluido Hawai; en 2002, esta advertencia se hizo extensiva al Estado de California. Posteriormente, los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomendaron evitar estos agentes para tratar a los hombres que tienen sexo con hombres (HSH), infectados.

El presente trabajo está basado en los datos aportados por el Gonococcal Isolate Surveillance Project (GISP), iniciado en 1986 con el apoyo de los CDC en los EE.UU. Se presenta información referente a la prevalencia de las cepas de NGRQ entre los varones heterosexuales y los HSH y se actualizan las recomendaciones actuales para el tratamiento de las infecciones causadas por N gonorrhoeae, acorde con las Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines de 2006.

Evolución del problema mundial de la resistencia a las quinolonas

El GISP es un programa de vigilancia epidemiológica, cuyo objetivo es evaluar la resistencia de las cepas de N gonorrhoeae a los agentes antibacterianos. Se basa en el cotejo de aproximadamente 6 000 cepas de gonococos, recolectadas anualmente mediante hisopado uretral, en varones que concurren a 30 consultorios especializados en enfermedades de transmisión sexual, distribuidos en todo el país. Los datos analizados permiten elaborar recomendaciones terapéuticas.

En 1990, este programa comenzó a investigar de manera sistemática la resistencia a la ciprofloxacina. En conjunto, la prevalencia de cepas de NGRQ fue inferior al 1% desde ese momento hasta 2001, pero comenzó a incrementarse año tras año (desde 2.2% en 2002 hasta 6.8% en 2004). En 2005, el 9.4% de las cepas identificadas presentó resistencia a la ciprofloxacina, cifra que alcanzó el 13.3% durante los 6 primeros meses de 2006; luego de la exclusión de los casos diagnosticados en California y Hawai, el 6.1% y 8.6% de los cultivos, respectivamente, correspondió a NGRQ. Por su parte, el porcentaje de detección de resistencia intermedia se ha mantenido estable en el tiempo, con variación entre 0.4% y 1.1%, entre 1990 y 2006.

Además, a partir de 2001, se ha observado aumento progresivo de la resistencia antibacteriana en los microorganismos aislados en muestras recolectadas en HSH y, más recientemente, en los varones heterosexuales. Las cifras informadas fueron 1.6% y 0.6%, respectivamente, en 2001, en comparación con 29% y 3.8%, en 2005. Entre las cepas no provenientes de las regiones de Hawai o California se identificaron NGRQ en 30.7% de los HSH y en 5.1% de los varones heterosexuales durante el primer semestre de 2006.

La información correspondiente al año 2005 y los comienzos de 2006, aportada por el GIST, ha demostrado que la frecuencia de detección de NGRQ continúa en aumento entre los varones heterosexuales en todo el país. Por ejemplo, en 2006 se halló prevalencia de resistencia en 15.3% de las muestras analizadas provenientes de Miami.

Comentarios adicionales

Debido a que el cultivo se emplea cada vez menos para diagnosticar la gonococcia, el GIST es una fuente de información muy valiosa para conocer la resistencia del microorganismo causal a los agentes antibacterianos en uso. A pesar de constituir el único sistema de vigilancia a nivel nacional, es posible que se subestime la población de personas infectadas, dado que sólo se analizan las muestras obtenidas de la uretra masculina.

Entre enero y junio de 2006 se identificaron NGRQ en 25 de los 26 centros adscritos al GISP, en cultivos obtenidos de varones heterosexuales u HSH. En consecuencia, los CDC han retirado la recomendación de las fluoroquinolonas para el tratamiento de la gonorrea en los EE.UU. De modo similar, también se ha desaconsejado su empleo para otras afecciones posiblemente debidas a N gonorrhoeae, por ejemplo, la enfermedad pélvica inflamatoria.

Aunque los primeros casos de resistencia del gonococo a las fluoroquinolonas fueron notificados en Asia en 1991, en los EE.UU. esta situación constituyó un hallazgo esporádico durante la década del 90. Sin embargo, a partir de 1999, la identificación de NGRQ ha mostrado incremento progresivo, con extensión regional (primero en Hawai y California, luego en el resto del territorio) y en diversas poblaciones (HSH y, posteriormente, varones heterosexuales). Como consecuencia, los CDC han cambiado las recomendaciones terapéuticas para las circunstancias en que las cepas de NGRQ superen el 5% de las aisladas en cultivo, en determinados grupos de pacientes y zonas geográficas, con consideración de otros factores, como la prevalencia regional de infecciones gonocócicas, la disponibilidad de información sobre la susceptibilidad de los microorganismos y el costo de las pruebas de diagnóstico y de las alternativas terapéuticas. El límite de 5% en la frecuencia de resistencia a las quinolonas ha sido escogido para que el tratamiento sea eficaz en lograr la curación en el 95% de los casos.

Recomendaciones actuales de los CDC para el tratamiento de las infecciones gonocócicas

La exclusión de las fluoroquinolonas de las normas terapéuticas ha reducido las opciones farmacológicas para las infecciones causadas por N gonorrhoeae. Para el tratamiento de la gonococcia urogenital o anorrectal no complicada los CDC recomiendan dosis únicas de 125 mg de ceftriaxona, por vía intramuscular, o de 400 mg de cefixima, por vía oral. Sin embargo, esta última cefalosporina se encuentra disponible sólo como suspensión. Algunos estudios sugieren que la cefpodoxima (400 mg) o la acetil cefuroxima (1 g), ambas por vía oral y en dosis única, pueden emplearse como alternativa de las anteriores.

Los regímenes de administración parenteral de tratamiento para los casos mencionados incluyen 500 mg de ceftizoxima, 2 g de cefoxitina (junto con 1 g de probenecib, por vía oral) o 500 mg de cefotaxima, en dosis únicas. No obstante, estos agentes no ofrecen ninguna ventaja terapéutica en relación con la ceftriaxona.

Para los pacientes con hipersensibilidad a la penicilina o a las cefalosporinas puede indicarse espectinomicina, en dosis de 2 g (no disponible en los EE.UU.).

Las infecciones faríngeas pueden ser tratadas con 125 mg de ceftriaxona, administrada por vía intramuscular, por única vez. La espectinomicina, la cefixima, la cefpodoxima y la acetil cefuroxima no constituyen opciones adecuadas para erradicar los microorganismos en esta situación.

La azitromicina, en dosis única de 2 g por vía oral, es eficaz para tratar las infecciones gonocócicas no complicadas, pero los CDC no recomiendan su uso difundido debido a la preocupación por el rápido incremento de las cepas resistentes a este antibacteriano. Por lo tanto, este régimen puede indicarse en individuos alérgicos a la penicilina o a las cefalosporinas, con infección gonocócica no complicada, de cualquier localización (urogenital, anorrectal o faríngea).

Además, los pacientes con diagnóstico de gonorrea presentan frecuentemente coinfección por Chlamydia trachomatis, de modo que deben recibir tratamiento con azitromicina (1g por vía oral, por única vez) o doxiciclina (100 mg, 2 veces por día, por vía oral, durante 1 semana).

Los CDC no indican verificar la curación cuando se han empleado las alternativas terapéuticas recomendadas en pacientes con cuadros no complicados; por el contrario, en los casos de persistencia de los síntomas o rápida recurrencia de ellos después del tratamiento, aconsejan realizar cultivos y, en caso de aislarse cepas de N gonorrhoeae, verificar su susceptibilidad a los antibacterianos. Tanto los médicos como los laboratorios deberían notificar los fracasos terapéuticos o el hallazgo de microorganismos resistentes a las autoridades de salud.

Debido a que las cefalosporinas constituyen la única clase de agentes antibacterianos recomendados para el tratamiento de la gonorrea, es de fundamental importancia la vigilancia de aparición de resistencia a estos fármacos. Se aconseja que los laboratorios regionales de análisis microbiológicos mantengan o desarrollen su capacidad para realizar cultivos y pruebas de resistencia a los antibióticos, al menos para ceftriaxona, espectinomicina, azitromicina o cualquier otro régimen terapéutico prescrito localmente.

Conclusiones

Debido a la creciente comunicación del aislamiento de cepas de NGRQ en todo el mundo, los CDC de los EE.UU. desaconsejan el empleo de estos fármacos para tratar la gonococcia. En su lugar, recomiendan regímenes terapéuticos basados en el empleo de cefalosporinas. Además, destacan la importancia de la evaluación de la resistencia del microorganismo a los antibacterianos a nivel local.

Especialidad: Bibliografía - Infectología