Criterios de Diagnóstico para los Trastornos Premenstruales

• AUTOR : Futterman L, Rapkin A.
• TITULO ORIGINAL : Diagnosis of Premenstrual Disorders
• CITA : Journal of Reproductive Medicine 51(4 Supl.):349-357, Abr 2006
• MICRO : Análisis de los criterios de diagnósticos de los trastornos premenstruales, del síndrome premenstrual y del trastorno disfórico premenstrual, el proceso diagnóstico y los diagnósticos diferenciales.

Introducción

El síndrome premenstrual (SPM) se define como la recurrencia cíclica de síntomas físicos, psicológicos y conductuales que varían desde leves a graves y aparecen durante la fase lútea tardía del ciclo menstrual y desaparecen después del comienzo de la menstruación. Cuando los síntomas son lo suficientemente graves, el SPM produce un deterioro en las relaciones interpersonales e interfiere con las actividades sociales y ocupacionales de la mujer. El trastorno disfórico premenstrual (TDPM) es una forma grave del SPM que se define por la aparición de un trastorno del estado de ánimo distintivo durante la fase lútea, que provoca un deterioro marcado durante la mayoría de los ciclos menstruales. Se estima que el 20% a 40% de las mujeres en edad reproductiva presentan el SPM y que el 5% a 8% cumple con los criterios para TDPM. Sin embargo, los trastornos premenstruales con frecuencia son subdiagnosticados. La cantidad de síntomas somáticos, del estado de ánimo y conductuales inespecíficos que se producen durante la fase lútea tardía complican el diagnóstico. En esta reseña se analizaron los criterios y el proceso diagnóstico y los diagnósticos diferenciales de los trastornos premenstruales.

Criterios diagnósticos

En el año 2000, el American College of Obstetricians and Gynecologist publicó los criterios de diagnóstico para el SPM. De acuerdo con estos criterios, el diagnóstico de SPM requiere que la mujer presente 1 o más síntomas somáticos (hipersensibilidad mamaria, distensión abdominal, cefaleas, edema de miembros inferiores) o trastornos del estado de ánimo (irritabilidad, estado de ánimo depresivo, arranques de ira, ansiedad, confusión y aislamiento social). Los síntomas deben producirse durante los 5 días previos de la menstruación en cada 1 de los 3 ciclos menstruales previos, aliviarse dentro de los 4 días del comienzo de la menstruación y no deben recurrir hasta al menos el día 13 del ciclo. Este patrón cíclico debe confirmarse en al menos 2 meses consecutivos de registro prospectivo. La mujer debe experimentar una disfunción identificable en su rendimiento social o económico. Los síntomas recurrentes tienen que estar presentes en ausencia de cualquier terapia farmacológica, ingesta de preparados hormonales o abuso de alcohol o drogas y deben excluirse los trastornos clínicos y psiquiátricos como causa potencial de los síntomas.

Los criterios diagnósticos para el TDPM son más específicos y fueron establecidos por la Asociación Americana de Psiquiatría en la cuarta edición revisada del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. Los criterios de diagnóstico para el TDPM comprenden la presencia de 5 o más de los siguientes síntomas (síntomas centrales: estado de ánimo depresivo, ansiedad, nerviosismo, mal humor, ira o irritabilidad y otros síntomas: fatiga, letargo, insomnio/hipersomnia, dificultad para concentrarse, cambios en el apetito, deseo de comer, disminución del interés en las actividades habituales, sentirse abrumado o fuera de control y síntomas físicos como cefaleas, sensibilidad o tumefacción mamaria, inflamación abdominal, dolor articular o muscular, entre otros) y al menos 1 debe ser el síntoma central. Estos síntomas deben estar limitados a la última semana de la fase lútea en la mayoría de los ciclos menstruales en el último año y deben aliviarse dentro de los primeros días de la fase folicular del ciclo (que comienza con la menstruación) y no recurrir durante la semana siguiente a la menstruación.

Estos criterios deben confirmarse con los registros prospectivos de los síntomas aparecidos en al menos 2 ciclos consecutivos. Al igual que con el SMP, lo síntomas no deben representar una exacerbación de otro trastorno clínico o psiquiátrico. El diagnóstico del TDPM requiere que los síntomas sean lo suficientemente graves como para interferir con las actividades habituales, laborales o escolares de la mujer.

Proceso diagnóstico

No existe una prueba diagnóstica definitiva para el SPM o el TDPM; por lo tanto, el diagnóstico se realiza por exclusión. Debe realizarse una historia clínica y un examen físico completos. Puede ser necesaria la evaluación hematológica, hormonal y bioquímica y la realización de estudios por imágenes y mamografías. La historia clínica debe contener información sobre los antecedentes médicos, ginecológicos, psicosociales, psicosexuales, abuso de sustancias y factores estresantes vitales actuales y pasados, a fin de determinar la presencia de complicaciones relacionadas con la menstruación, trastornos psiquiátricos o enfermedades clínicas.

Durante la evaluación inicial debe obtenerse información acerca de los síntomas premenstruales molestos y su momento de aparición. Los cuestionarios retrospectivos sobre los síntomas premenstruales, que demostraron validez y confiabilidad, como el Premenstrual Experience Assessment y Premenstrual Assessment Form pueden ayudar de manera significativa en cuanto a la impresión diagnóstica. El médico debe establecer que la paciente ovula, un prerrequisito del trastorno premenstrual, y determinar si sus síntomas son compatibles con un trastorno premenstrual o si sugieren otra patología. Si bien la mayoría de las mujeres con ciclos regulares de 26 a 32 días, que no utilizan anticonceptivos hormonales, ovulan, puede ser útil la medición de la temperatura basal y las determinaciones urinarias de hormona luteinizante o progesterona durante la fase lútea para la confirmación. El examen físico debe evaluar de manera adecuada otros órganos, específicamente en busca de enfermedad tiroidea, patología mamaria, anemia o alteraciones pelvianas. Los síntomas somáticos como cefaleas, fatiga, dolor pelviano, inflamación e irregularidades menstruales que, en general, aparecen en el período premenstrual, pueden ser consecuencia de otras enfermedades clínicas. En mujeres que utilizan anticonceptivos hormonales que suprimen en forma efectiva la ovulación, los síntomas que aparecen antes del sangrado mensual quizá se deben al período de suspensión hormonal durante el régimen anticonceptivo y no a síntomas premenstruales. En las mujeres mayores de 40 años, lestos síntomas premenstruales deben diferenciarse de los síntomas perimenopáusicos, como alteraciones del estado de ánimo, sensibilidad mamaria, cefaleas y trastornos del sueño.

Muchos médicos no evalúan de rutina los trastornos mentales, aunque el diagnóstico de SPM o TDPM requiere la exclusión de cualquier alteración psiquiátrica que pueda explicar los síntomas. Idealmente, debe realizarse un examen breve del estado mental durante la fase folicular para evaluar el estado de ánimo, la cognición y el nivel general de funcionamiento cuando los síntomas premenstruales están ausentes. Si se encuentran alteraciones en el estado mental durante la fase folicular, la paciente debe ser derivarse derivada al psiquiatra para una evaluación más profunda. Es especialmente importante determinar los antecedentes pasados o actuales de depresión, ansiedad o trastorno bipolar, depresión posparto, trastornos alimentarios, abuso de sustancias o alteraciones de la personalidad.

En la consulta inicial, las mujeres deben recibir información acerca de los cambios en el estilo de vida y las estrategias terapéuticas que pueden disminuir los síntomas premenstruales. Debe instruirse a las pacientes sobre el registro de los síntomas premenstruales y su gravedad en forma prospectiva por un período de 2 meses a partir de la consulta inicial. La realización de este registro es importante para mejorar la exactitud diagnóstica. Los criterios para SPM y TDPM requieren de 2 meses de registro prospectivo de los síntomas para poder establecer un diagnóstico. Esta documentación es necesaria para establecer la presencia de síntomas característicos del SPM y del TDPM y determinar si están limitados a la fase lútea tardía, sin síntomas durante la fase folicular. La clasificación de los síntomas en las fases premenstrual, menstrual y posmenstrual del ciclo es útil para determinar la existencia de una relación temporal entre los síntomas y la menstruación.

El Instituto Nacional de Salud Mental define los cambios premenstruales como el aumento de al menos un 30% en la intensidad de los síntomas durante la fase lútea tardía del ciclo (6 días antes de la menstruación) en comparación con la fase folicular (días 5 a 10 del ciclo). Diversas investigaciones indicaron que las mujeres tienden a informar una sintomatología más intensa con los registros retrospectivos en comparación con los prospectivos. En el primer caso, el registro puede llevarse a cabo mediante formularios diseñados por los médicos o el empleo de instrumentos validados como el Menstrual Distress Questionnaire , la Rating Scale for Premenstrual Tension Syndrome, el Calendar of Premenstrual Experiences y Daily Record of Severity of Problems o el empleo de escalas analógicas visuales. En la segunda visita se revisarán los registros sobre los síntomas de las pacientes y se establecerá el diagnóstico.

Diversas encuestas indicaron que los trastornos premenstruales son subdiagnosticados y que es necesario que los médicos se familiaricen con los criterios diagnósticos de SPM y TDPM. La educación y la investigación clínica sobre los trastornos relacionados con el ciclo menstrual son importantes para que los profesionales puedan establecer un diagnóstico exacto de estas alteraciones y puedan diferenciarlos de otras enfermedades clínicas y psiquiátricas.

Diagnóstico diferencial

Se estimó que los síntomas registrados por al menos tres cuartos de las pacientes con SPM pueden atribuirse a otra causa como una exacerbación premenstrual de una enfermedad clínica o un trastorno psiquiátrico. Los diagnósticos diferenciales pueden corresponder a alteraciones psiquiátricas (trastorno depresivo mayor, distímico, trastorno por ansiedad generalizado, de angustia, trastorno bipolar), clínicas (anemia, trastornos autoinmunes, síndrome de fatiga crónica, enfermedad vascular del colágeno, diabetes, hipotiroidismo, trastornos paratiroideos, hipoglucemia, enfermedad hepática, obesidad, trastornos epilépticos, de la alimentación, como bulimia y anorexia), ginecológicas (endometriosis, síndrome de ovarios poliquísticos, dismenorrea, miomas uterinos, perimenopausia), exacerbación de trastornos psiquiátricos, epilépticos o endocrinos, cáncer, lupus eritematoso sistémico, anemia, endometriosis, migraña, asma, alergias, síndrome de intestino irritable, artritis, patología psicosocial (antecedentes de abuso sexual, violencia doméstica actual o pasada) y otras causas (perimenopausia, abuso de sustancias o de alcohol, síntomas durante el período de suspensión de los anticonceptivos orales hormonales).

El SMP y el TDPM grave pueden ser difíciles de diferenciar de la exacerbación premenstrual de un trastorno clínico o psiquiátrico. Diversos estudios informaron que las mujeres con síntomas premenstruales graves tienen mayor posibilidad de presentar alguna alteración psicopatológica. Las pacientes con TDPM con frecuencia muestran antecedentes personales o familiares de episodios depresivos o trastornos por ansiedad. Se describen 3 posibilidades respecto del TDPM y de los trastornos del estado de ánimo: en último caso puede superponerse al TDPM, la paciente puede tener antecedentes de un trastorno del estado de ánimo y un TDPM actual o la paciente puede no presentar un trastorno del estado de ánimo además del TDPM. Los síntomas de trastorno depresivo mayor, por ansiedad o de la personalidad no tienen un patrón cíclico. La comprensión de los mecanismos psicopatológicos subyacentes al TDPM permitirá un diagnóstico más preciso y la diferenciación entre TDPM y otros trastornos psiquiátricos.

Conclusión

Los trastornos premenstruales representan un desafío diagnóstico para los médicos. Las pacientes pueden presentarse con una amplia variedad de síntomas, ninguno de los cuales es específico. Los criterios diagnósticos para el SPM y el TDPM requieren que las mujeres registren en forma prospectiva sus síntomas y la gravedad durante 2 meses consecutivos. Los médicos pueden elaborar formularios para los registros o utilizar los instrumentos validados disponibles. La disponibilidad de criterios diagnósticos para el SPM y el TDPM puede mejorar la calidad de la investigación clínica y permitir que los profesionales los reconozcan más fácilmente.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología