Enfoque Terapéutico de los Trastornos Premenstruales

• AUTOR : Rapkin A, Kroll R
• TITULO ORIGINAL : Treatment of Premenstrual Disorders
• CITA : Journal of Reproductive Medicine 51(4 Supl.):359-370, Abr 2006
• MICRO : Análisis de las diversas estrategias terapéuticas para los trastornos premenstruales, como tratamientos no farmacológicos, terapia cognitivo-conductual y opciones con drogas.

Introducción

Los trastornos premenstruales se caracterizan por una amplia variedad de síntomas somáticos y del estado de ánimo. La mayoría de las mujeres con ciclos ovulatorios presentan algunos síntomas durante la fase lútea tardía de su ciclo. En gran parte, estos síntomas no son lo suficientemente graves como para interferir en sus vidas; sin embargo, en el 20% a 40% de las mujeres en edad fértil pueden ser considerados parte de un síndrome premenstrual (SPM) y el 3% a 8% cumple los criterios diagnósticos para la forma más grave del SPM, el trastorno disfórico premenstrual (TDPM). El tratamiento de las pacientes con síntomas premenstruales representa un desafío para los médicos, dado que no hay 2 mujeres con la misma combinación de síntomas somáticos y del estado de ánimo. Hay diferentes estrategias terapéuticas para los trastornos premenstruales, desde enfoques no farmacológicos, terapia cognitivo-conductual (TCC) y tratamiento con drogas. En esta reseña se analizaron los diferentes enfoques terapéuticos para los trastornos premenstruales.

Terapias no farmacológicas

Pueden ser efectivas para reducir los síntomas premenstruales menos graves. Diversas investigaciones avalan los beneficios del ejercicio aeróbico para su disminución pero, en general, los estudios fueron reducidos y es imposible el empleo de un diseño a doble ciego. Se sugirió que la reducción de las endorfinas circulantes durante la fase lútea tardía del ciclo es uno de los mecanismos posibles de los síntomas en algunas pacientes. El ejercicio aeróbico produce la liberación de endorfinas en el sistema nervioso central y puede ayudar a disminuir los síntomas premenstruales, en especial los vinculados con el estado de ánimo depresivo y la retención de líquidos.

Las modificaciones dietéticas recomendadas para las mujeres con síntomas premenstruales comprenden la ingesta más frecuente, la disminución en el consumo de café, azúcares refinados, alcohol, endulzantes artificiales, sal, carnes rojas y alimentos con alto contenido de grasas saturadas, y un incremento en la ingesta de carbohidratos complejos. No obstante, estas estrategias no se investigaron en ensayos controlados. Diversos estudios evaluaron el papel de los niveles de calcio y magnesio sobre los síntomas premenstruales. El suplemento con calcio (1 200 mg/día de calcio elemental) se asoció significativamente con menos síntomas premenstruales durante el segundo y tercer curso terapéutico en comparación con placebo en un estudio a doble ciego y de grupos paralelos en mujeres con SPM moderado a grave. Según los resultados del análisis de una reseña sistemática, se sugirió que las dosis de vitamina B6 de hasta 100 mg/día pueden tener algún beneficio en el tratamiento de los trastornos premenstruales. El L-triptofano es un precursor de la serotonina y su papel se demostró en la etiología de los síntomas premenstruales. Un ensayo aleatorizado y controlado mostró que el L-triptofano (6 g/día) fue significativamente superior al placebo en la reducción de los síntomas del estado de ánimo (disforia, cambios del estado de ánimos, tensión e irritabilidad) en pacientes con TDPM. También se observó que la ingesta de bebidas ricas en carbohidratos, que aumentan la relación triptofano/otros aminoácidos neutros abundantes en el suero, disminuyó significativamente el estado de ánimo depresivo, la tensión, ira, confusión y el deseo de carbohidratos en comparación con el consumo de bebidas isocalóricas.

Respecto de la terapia herbal, el Vitex agnus castus se consideró útil para el alivio de los síntomas premenstruales. En un estudio amplio y de tipo abierto, realizado en 1 634 mujeres con SPM que recibieron un extracto de Vitex agnus castus, equivalente a 40 mg del fruto durante 3 ciclos, se observó una mejoría significativa de los síntomas en el 80% de las participantes, informada por el 86% de los médicos. Otro ensayo aleatorizado, controlado con placebo y realizado a doble ciego demostró que el extracto del fruto seco fue significativamente más efectivo que el placebo en la reducción de los síntomas. El aceite de prímula se promovió como un tratamiento efectivo para los síntomas premenstruales; sin embargo, en la búsqueda bibliográfica sólo se encontraron 2 ensayos bien controlados que fracasaron en la demostración de los efectos beneficiosos de este aceite para el alivio de los síntomas premenstruales. En relación con las interacciones de la terapia herbal, la hierba de San Juan (St John’s wort) y el kava-kava pueden relacionarse con los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) y el alprazolam.

TCC

Es una opción psicoterapéutica estructurada que involucra activamente al paciente y al terapista. En comparación con grupos controles, las mujeres con SPM grave que recibieron TCC informaron una mejoría significativa en los síntomas. Cuando se compararon la TCC, la fluoxetina y su combinación en mujeres con TDPM se observó una mejoría significativa en los 3 grupos a los 6 meses, pero las participantes del grupo de fluoxetina mostraron una mejoría más rápida.

Respecto de las terapias alternativas, una reseña sistemática que evaluó un total de 27 estudios sobre medicina herbal, homeopatía, suplementos dietéticos, relajación, masajes, reflexología, quiropraxia y biorretroalimentación (biofeedback) encontró diversas limitaciones metodológicas y concluyó que no pueden recomendarse las terapias alternativas o complementarias para el tratamiento del SPM sobre la base de la evidencia existente.

Terapias farmacológicas

En general, los tratamientos farmacológicos se indican a las mujeres con síntomas premenstruales moderados a graves. En la actualidad, la Food and Drug Administration de los EE.UU. aprobó 3 ISRS para el tratamiento del TDPM: fluoxetina, sertralina y paroxetina. Estos agentes demostraron ser significativamente superiores al placebo en la disminución de los síntomas de este trastorno. La dosis recomendada de fluoxetina para el tratamiento de las mujeres con TDPM es de 20 mg/día a lo largo de todo el ciclo menstrual o 14 días antes hasta el primer día de la menstruación. La sertralina debe administrarse en una dosis inicial de 50 mg/día en forma continua o sólo en la fase lútea. La dosis puede aumentarse a 150 mg/día para la dosificación continua y a 100 mg/día para la dosificación intermitente. La paroxetina de liberación controlada debe indicarse en una dosis inicial de 12.5 mg/día que puede incrementarse a 25 mg/día, en forma continua o sólo durante la fase lútea. Un aspecto que debe considerarse cuando se emplean ISRS para el tratamiento del TDPM es la adhesión a la terapia. Una reseña de la Biblioteca Cochrane mostró que las mujeres que utilizaron ISRS para el tratamiento del SPM tuvieron 2.5 más probabilidad de abandonar la terapia respecto de las del grupo placebo debido a los efectos adversos, en especial con las dosis más altas de estos agentes. Las reacciones adversas observadas con más frecuencia con el empleo de ISRS para el tratamiento del TDPM abarcaron ansiedad, sedación, insomnio, náuseas, disminución de la libido y aumento de peso. Es necesaria la realización de estudios que evalúen la seguridad a largo plazo de los ISRS para el tratamiento de los síntomas premenstruales. En la actualidad, la eficacia de fluoxetina y sertralina no se estableció más allá de 3 ciclos menstruales y la de la paroxetina de liberación controlada luego de 6 ciclos. También es importante establecer la seguridad de los ISRS en combinación con los anticonceptivos hormonales, el efecto de cualquier cambio en el ciclo menstrual, los efectos sobre el feto en el caso de embarazos y de la lactancia. La paroxetina de liberación controlada se clasificó recientemente como de clase D por los efectos teratogénicos, sobre todo por malformaciones cardiovasculares.

Otros agentes utilizados habitualmente para el tratamiento de los síntomas premenstruales incluyen la espironolactona y los anticonceptivos orales, mientras que los agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH) y el agente ansiolítico alprazolam se indican con menos frecuencia. Los antidepresivos tricíclicos no demostraron ser efectivos para la reducción de los síntomas premenstruales. La espironolactona es un antagonista de la aldosterona que se utiliza como diurético. El Colegio de Obstetras y Ginecólogos de los EE.UU. destacó que es el único diurético que mostró beneficios en el tratamiento de los síntomas somáticos y del estado de ánimo del SPM. La espironolactona (100 mg/día desde el día 14 hasta la menstruación) fue significativamente superior al placebo en la mejoría de la irritabilidad, la depresión, la sensación de inflamación, la sensibilidad mamaria y el deseo de comer.

Si bien los anticonceptivos orales clásicos se prescriben con frecuencia para los síntomas premenstruales con la hipótesis de que la supresión de la ovulación evitará los trastornos, hay pocas pruebas procedentes de estudios clínicos controlados que avalen su eficacia. Se encontró algún efecto sobre la sensibilidad mamaria pero no hubo cambios en los síntomas del estado de ánimo en la mayoría de las mujeres. Sin embargo, algunas pacientes que utilizan anticonceptivos orales para el tratamiento de los trastornos premenstruales pueden manifestar retención de líquido debido a los estrógenos de los preparados y experimentar síntomas del tipo del SPM relacionados con la suspensión del agente durante el intervalo de 7 días. Los anticonceptivos orales que contienen un nuevo agente progestágeno, la drospirenona (3 mg de drospirenona y 30 µg de etinilestradiol) con actividad antimineralocorticoide (3 mg de drospirenona son similares a 25 mg de espironolactona) y antiandrogénica demostraron ser efectivos en la reducción de los síntomas premenstruales somáticos y del estado de ánimo en forma significativa. Estos datos provinieron de 8 estudios, la mayoría de tipo abierto y 1 aleatorizado y controlado con placebo. Además hay pruebas (provenientes de ensayos controlados y efectuados a doble ciego) de que una nueva formulación de anticonceptivos orales con bajas dosis con drospirenona (3 mg de drospirenona y 20 µg de etinilestradiol), administrada por 24 días en un ciclo de 28, mostró ser efectiva en el tratamiento del TDPM, con disminución significativa de los síntomas del estado de ánimo, físicos y conductuales. Los efectos adversos, que se informaron en menos del 10% de los casos, comprendieron goteo intermenstrual, cefaleas, náuseas, dolor mamario e infección respiratoria del tracto superior. Es necesaria la realización de más estudios para evaluar la eficacia a largo plazo de los anticonceptivos orales con drospirenona en las mujeres con TDPM.

El uso de agonistas de la GnRH provoca en la mujer un estado hipoestrogénico que constituye un tipo reversible de ooforectomía clínica. Si bien los agonistas de la GnRH demostraron disminuir los síntomas del SPM grave, no deben indicarse por períodos prolongados debido a los síntomas vasomotores y a los potenciales efectos adversos a largo plazo sobre el sistema óseo y cardiovascular. Otra desventaja es que deben administrarse por inyección o spray nasal. Este tratamiento se reserva para las mujeres con TDPM en sus formas más graves y que no responden a otras terapias.

El alprazolam es un agente ansiolítico benzodiazepínico evaluado para el tratamiento del SPM en diferentes estudios, con resultados dispares. Debido a los datos discutibles y a la preocupación sobre la posibilidad de dependencia, el alprazolam se reserva para las mujeres con trastornos premenstruales que no responden a otros tratamientos.

Por último, diversos estudios evaluaron la eficacia del inhibidor de la recaptación de serotonina y norepinefrina venlafaxina en el tratamiento del TDPM y se encontró que redujo en forma significativa los síntomas en comparación con placebo.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología - Infectología