La Escisión del Fórnix Vaginal Posterior Mejora los Resultados del Tratamiento Laparoscópico de la Endometriosis Profunda

• AUTOR : Angioni S, Peiretti M, Zirone M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Laparoscopic Excision of Posterior Vaginal Fornix in the Treatment of Patients with Deep Endometriosis without Rectum Involvement: Surgical Treatment and Long-Term Follow-Up
• CITA : Human Reproduction 21(6):1629-1634, Jun 2006
• MICRO : La resección incompleta del tejido endometriósico en pacientes con endometriosis profunda rectovaginal, conduce a recurrencias y progresión de la enfermedad, por lo que los autores proponen la resección del fórnix vaginal posterior durante la cirugía laparoscópica.

Introducción

La endometriosis puede presentarse en diversas formas y con frecuencia se observa poca correlación entre los síntomas y la extensión de la enfermedad. Se denomina endometriosis profunda cuando existen implantes que penetran ³ 5 mm en el espacio retroperitoneal y en la que están comprometidos el fondo de saco de Douglas, el tabique rectovaginal y los ligamentos uterosacros. La endometriosis profunda se asocia fuertemente con dolor pelviano crónico intenso, dispareunia y dismenorrea; sin embargo, el dolor no suele correlacionarse con la clasificación modificada de la American Fertility Society (AFS). El tratamiento de esta patología se basa en la resección laparoscópica del tejido endometriósico; sin embargo, puede suceder que la extensión de la enfermedad no se valore adecuadamente. Los tratamientos médicos son efectivos para tratar el dolor pero los numerosos efectos adversos asociados y las recurrencias frecuentes demuestran que la estrategia de elección es la cirugía; asimismo, los datos publicados indican que los mejores resultados a largo plazo se obtienen con la escisión laparoscópica completa del tejido endometriósico, aunque se discute cuál es la técnica quirúrgica más efectiva y aplicable. En el presente trabajo, los autores evaluaron los resultados a corto y largo plazo (5 años) obtenidos con la resección completa por vía laparoscópica de la endometriosis profunda pelviana sin compromiso intestinal, con incisión y exéresis parcial del fórnix vaginal posterior, aun en ausencia de infiltración endometriósica macroscópica de la mucosa vaginal.

Pacientes y métodos

Pacientes. Fueron incluidas en el estudio 31 mujeres premenopáusicas sometidas a laparoscopia entre mayo de 1998 y abril de 2000, con una media de edad de 27.7 años (entre 19 y 38), que presentaban endometriosis profunda a nivel pelviano, con compromiso del fondo de saco posterior, región retrocervical y tabique rectovaginal. En todas las participantes, la cirugía se indicó por dolor pelviano, con infertilidad asociada en 5 casos; ninguna presentaba compromiso intestinal. La población evaluada había recibido tratamientos variados por dolor pelviano crónico, tanto médicos (estroprogestágenos, agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofinas, antiinflamatorios no esteroides, solos o combinados) como quirúrgicos (15 casos de cirugía laparoscópica con resultados insatisfactorios). Antes de la laparoscopia y durante el seguimiento, todas las mujeres fueron evaluadas con examen ginecológico, mientras que la gravedad del dolor pelviano, la dispareunia profunda y la dismenorrea se midieron por medio del puntaje otorgado a las respuestas de un autocuestionario completado antes de la cirugía y durante el seguimiento, a los 12, 24, 36, 48 y 60 meses.

Análisis estadístico. La información obtenida se evaluó con un programa de análisis estadístico para ciencias sociales disponible comercialmente. Los datos continuos se expresaron como promedio ± desvío estándar, mientras que los datos categóricos se manifestaron como frecuencia. El nivel de significación estadística fue establecido en p < 0.05.

Técnica quirúrgica para la resección de lesiones endometriósicas rectovaginales. Las pacientes recibieron preparación intestinal en forma previa a la cirugía y se planificó una estrategia laparoscópica en todos los casos, que incluyó resección y electrocoagulación o vaporización con láser de las lesiones endometriósicas; asimismo, se realizó disección del tabique rectovaginal con escisión de los nódulos endometriósicos y apertura y escisión del área de fórnix vaginal posterior adyacente a los nódulos. Durante el procedimiento fueron evaluadas las lesiones ováricas y peritoneales para su estadificación de acuerdo con la clasificación de la AFS, mientras que la endometriosis rectovaginal fue validada de acuerdo con las sugerencias de Adamyan (1993). El objetivo de la cirugía residió en la remoción completa de todas las lesiones endometriósicas, en especial los nódulos fibróticos de endometriosis profunda, acompañada de resección del fórnix vaginal posterior. El acceso abdominal bajo anestesia general se realizó a nivel umbilical, con 3 vías auxiliares, además de un manipulador para desplazamiento uterino; asimismo, el fórnix vaginal posterior fue desplazado desde la vagina y el recto para su mejor identificación laparoscópica. La separación por un plano de clivaje recto-vaginal se realizó con disección monopolar y la hemostasia se llevó a cabo con electrodisección bipolar; asimismo, todas las lesiones identificadas y removidas fueron enviadas para examen histopatológico. Se resecó un segmento de 1.5 x 2 cm del fórnix vaginal posterior, con posterior sutura por vía laparoscópica o vaginal.

Resultados

En todas las pacientes sometidas a laparoscopia se constató la presencia de nódulos endometriósicos en fondo de saco rectouterino y tabique rectovaginal. De acuerdo con lo propuesto por Adamyan, 16 pacientes fueron clasificadas en estadio I y 15 en estadio II. En las 31 mujeres operadas se logró la resección radical de todo el tejido endometriósico detectado, con confirmación por histopatología. Aunque en todas las participantes la mucosa vaginal resecada era aparentemente normal, un 10% de los casos mostró evidencia microscópica de endometriosis. Algunas mujeres requirieron procedimientos quirúrgicos adicionales, todos realizados por laparoscopia, sin necesidad de conversión laparotómica. No se observaron complicaciones posoperatorias de importancia, con recuperación total de las 31 mujeres al mes de la cirugía.

Antes de la operación, la gravedad de los síntomas informada en los cuestionarios señaló que 28 pacientes referían dismenorrea (90%), 24 mujeres (77%) informaron dispareunia y 20 participantes (64%) comunicaron dolor pelviano. Durante los 5 años de seguimiento, las respuestas a los cuestionarios indicaron mejoras de grado significativo para todos los síntomas; así, el 38% de las pacientes manifestó remisión completa del dolor pelviano crónico, mientras que el 22% informó mejorías con cifras similares para la dismenorrea. Antes de la cirugía, 28 de 31 mujeres (90%) señalaron que, a causa del dolor, evitaban las relaciones sexuales pero, luego del tratamiento, el 45% refirió remisión total de la dispareunia, el 25% mejoró y 20 de las 28 pacientes mencionadas (71%) reanudaron en forma satisfactoria su vida sexual. No se observaron recurrencias en el seguimiento.

Discusión y conclusiones

Es esencial el examen vaginal y rectovaginal correcto antes de la cirugía a fin de identificar la presencia de endometriosis del fondo de saco que, incluso, puede llegar a su obliteración por nódulos adenomióticos. En general, este cuadro se asocia con dolor pelviano crónico y dispareunia y el mejor medio para detectarlo es la presencia de sensibilidad o nodularidad en el fondo de saco posterior y los ligamentos uterosacros. El tratamiento médico de esta patología se basa en inhibir la ovulación o inducir amenorrea y suele realizarse por plazos cortos, a causa de los graves efectos colaterales asociados; en consecuencia, las recurrencias son frecuentes, en especial el dolor crónico y la dispareunia, con la consiguiente afectación de la calidad de vida.

Si la laparoscopia la realizan ginecólogos no familiarizados con esta patología, ésta puede pasar inadvertida y, como consecuencia, el tratamiento será insuficiente. Es necesario rechazar el fórnix vaginal posterior desde la vagina, el recto o ambos, a fin de exponer adecuadamente el fondo de saco; así, a pesar de prolongar la duración del procedimiento, se facilita la identificación y resección de las lesiones. En las pacientes evaluadas, el compromiso intestinal fue descartado antes de la cirugía por medio del examen clínico, los antecedentes y los métodos auxiliares como ecoendoscopia rectal e imágenes de resonancia magnética; sin embargo, la invasión de la porción alta del tabique rectovaginal parece ser el punto inicial a partir del cual progresa la enfermedad, por lo que se realizó la resección de un segmento del fórnix posterior como parte del tratamiento quirúrgico. Este paso ofrece beneficios en el alivio del dolor y se asocia con morbilidad reducida, al mismo tiempo que permite la remoción de implantes indetectables a nivel del sitio de resección; sin embargo, puede resultar cuestionable su realización de rutina dado que, en el presente trabajo, el porcentaje de evidencia microscópica de endometriosis en las piezas evaluadas fue del 10%. Las pacientes tratadas con esta técnica no requirieron nuevas cirugías ni presentaron recurrencias durante 5 años de seguimiento, mientras que otros autores informan 25% de recurrencias cuando no se reseca un segmento del fórnix posterior; asimismo, los resultados mostraron buena evolución de los síntomas, en particular la dispareunia, con mejoras notables en la vida sexual de las pacientes.

Aunque se desconoce el mecanismo exacto que origina el dolor, se lo atribuye al efecto del tejido endometriósico por medio de prostaglandinas, mediadores inflamatorios, fibrosis y hemorragias cíclicas; así, la remoción de un segmento del fórnix vaginal posterior podría contribuir con la mejoría de los síntomas por exéresis de estructuras nerviosas afectadas por estos factores.

La utilización de sondas o fórceps por vía rectal y vaginal ayuda al cirujano a identificar y resecar en forma segura el tejido endometriósico; sin embargo, el procedimiento debe ser realizado por personal bien entrenado, incluso para reparar una eventual lesión rectal. Con estas precauciones, se ve facilitada la escisión de una porción del fórnix vaginal posterior y se reducen los riesgos de lesionar intestino y uréteres; asimismo, datos previos señalan que con esta técnica se evita la progresión de la enfermedad hacia la pared del recto.

Los autores concluyen que, aun en ausencia de compromiso de la vagina, la resección del fórnix vaginal posterior durante el tratamiento laparoscópico radical de la endometriosis profunda es la mejor estrategia quirúrgica para tratar esta enfermedad. El procedimiento se asocia con reducida tasa de complicaciones y la recuperación posoperatoria con retorno a la vida normal es rápida. Además, el seguimiento a 5 años no mostró recurrencias de la enfermedad ni se requirieron cirugías nuevas. Sin embargo, señalan los expertos, se necesitan nuevos estudios de diseño aleatorizado que validen estos resultados, por lo que esta técnica debe realizarse bajo estricta vigilancia y por cirujanos bien entrenados.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología