El Embarazo Ectópico no Complicado No Necesariamente Debe Operarse

• AUTOR : Ramakrishnan K, Scheid D
• TITULO ORIGINAL : Ectopic Pregnancy: Expectant Management or Immediate Surgery?
• CITA : Journal of Family Practice 55(6):517-522, Jun 2006
• MICRO : Además de la cirugía, existen numerosos recursos para tratar el embarazo ectópico no complicado. Cada uno tiene su indicación precisa, pero tanto la inyección sistémica de metotrexato, como inyectar en la trompa cloruro de potasio, solución hipertónica de glucosa o prostaglandina pueden interrumpir el embarazo, pero al precio de con efectos secundarios indeseables sobre la paciente.

El manejo de estrategias para pacientes con embarazo ectópico (EE) ha evolucionado rápidamente, con varias opciones ambulatorias para más pacientes, las cuales se describen a continuación.

Opciones terapéuticas

Una vez realizado el diagnóstico de EE, las opciones incluyen tratamiento quirúrgico y médico, así como manejo expectante. La meta terapéutica es minimizar la enfermedad y la morbilidad relacionada con el tratamiento, mientras se preserva la potencialidad reproductiva de la mujer.

Se inyecta gammaglobulina a las mujeres Rh negativas. Las herramientas de predicción desarrolladas para ayudar en la toma de decisiones configuran una tabla de puntaje integrada por la edad de gestación, nivel de ß-GTCH, nivel de progesterona, dolor abdominal, volumen del hemoperitoneo y diámetro del hematosálpinx. Un puntaje menor de 12 es predictor de un éxitoeficacia superior a 80% con tratamiento expectante o no quirúrgico. Para predecir respuesta a una dosis única de metotrexato, también se creó una tabla de puntajes en que a donde a los factores anteriores se agregaron los hallazgos del ultrasonido y eco-doppler color.

El manejo quirúrgico es el preferido para el EE roto. También está indicado para pacientes con inestabilidad hemodinámica, anemia, dolor durante más de 24 horas, niveles de ß-GTCH mayores de 5 000 mUI/ml, o con saco gestacional de más de 3-4 cm al examen ecográfico. Las técnicas laparoscópicas reducen el trauma y la morbilidad de la salpingectomnía o la salpingostomía. Comparada con los procedimientos previos, es menor la pérdida sanguínea, la necesidad de analgesia y la estadía hospitalaria, con lo cual el reintegro al trabajo es más rápido. La salpingostomía remueve el EE pero preserva la trompa de Falopio. Se requiere la determinación semanal cuantitativa de ß-GTCH para asegurarse de que no persiste el EE, lo cual ocurre sucede en 5% a 8% de las pacientes sometidas a esta intervención. La probabilidad de que tal situación se produzca, aumenta con los EE menores de 2 cm, en los casos en que la intervención se realice menos de 6 meses después de la última menstruación, y en casos que tienen con niveles > de 3 000 mUI/ml de ß-GTCH o nivel de progesterona por encima de 35 nmol/l.

El tratamiento expectante es posible cuando los niveles de ß-GTCH son menores de 1 000 mUI/ml en pacientes asintomáticas con masas anexiales pequeñas y tendencia a la resolución espontánea que deciden aceptar el riesgo de ruptura tubaria. El aumento de los niveles de ß-GTCH, dolor, inestabilidad hemodinámica o hemoperitoneo debe inducir a que se modifique la conducta. El 80% de las mujeres con niveles iniciales de ß-GTCH menores de 1 000 mUI/ml, tienen resolución espontánea del EE. En un estudio, mujeres con esos valores, masas anexiales < de 4 cm, ausencia de latidos fetales y menos de 1 200 ml de líquido en el fondo de saco de Douglas, fueron controladas con ecografía y controles hematológicos de ß-GTCH 2 veces por semana durante 2 semanas. El resultado fue 88% de probabilidades de resolución espontánea. Pero si los niveles de ß-GTCH fueron mayores de 1 000 mUI/ml con tendencia a la progresión, no hubo resolución espontánea del EE.

El manejo farmacológico puede aplicarse a 25% de las pacientes. El metotrexato depleciona los tetrahidrofolatos necesarios para la síntesis de ARN y ADN y para la replicación celular, por lo cual inhibe el rápido crecimiento de los trofoblastos en pacientes con EE. Esa droga puede ser empleada para tratamiento primario, para EE persistente después de cirugía con preservación tubaria y en embarazos cervicales y de cuernos. Las pacientes apropiadas para este tratamiento son aquellas sin inestabilidad hemodinámica o pruebas de ruptura tubaria, que desean embarazarse en el futuro, que tienen saco gestacional menor de 3.5 cm, un nivel de ß-GTCH menor de 5 000 mUI/ml, sin motilidad cardíaca en la ecografía y que acepten un monitoreo postratamiento. El metotrexato sistémico resuelve el EE en 90% de las pacientes, la permeabilidad tubaria alcanza una tasa del 80% y las tasas de embarazo son de 60%, 8% de los cuales han de ser ectópicos. El costo de este tratamiento es de 5 721 dólares, mientras que la salpingostomía insume 4 066. Previo al tratamiento deben evaluarse las funciones hematológicas, renal y hepática. Luego del tratamiento, algunas pacientes experimentan aumento temporario del dolor abdominal, hemorragia vaginal y aumento de la ß-GTCH. Debe descartarse la presencia de un EE roto si se agrava el dolor. Deben evitarse exámenes pelvianos y relaciones sexuales durante el tratamiento.

Para suministrar la droga se pueden utilizar dos 2 regímenes: 1) el de dosis única consiste en una inyección de 50 mg/m2, con resultados positivos de 87%, y 2) dosis múltiples de 1 mg/m2 que se repiten en días sucesivos según la disminución de los niveles de ß-GTCH, con lo cual se consiguen los resultados esperados en 97% de los casos, aunque al precio de con mayor cantidad de efectos secundarios indeseables.

El agregado de metilprednisolona aumenta los éxitos la eficacia del metotrexato en casos de EE no rotos, lo cual reduce la necesidad de nuevas inyecciones de esta última droga y disminuye la posibilidad de tener que realizar laparotomía, sin que por ello aumenten los efectos secundarios.

Cuando existe actividad cardíaca fetal, mediante la inyección con la guía del ecógrafo de 0.5 ml de cloruro de potasio al 20% dentro del saco gestacional, se puede lograr asistolia y la consiguiente resolución lenta del embarazo. Sin embargo, como no se afecta el trofoblasto, éste puede continuar creciendo y generar ruptura de la trompa. Otra opción es inyectar 1-3 cm3 de glucosa hipertónica bajo guía laparoscópica. Se sabe que mantiene la permeabilidad de la trompa y que en una experiencia se lograron muy buenos resultados, pero no pudieron ser corroborados por otros estudios. También se ha ensayado prostaglandina F-2 alfa dentro de la trompa para producir vasoconstricción y contracciones que expulsen el embarazo, pero se comunicaron graves efectos secundarios.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología