Los Programas para Pesquisar Cáncer Mamario Deben Considerar el Impacto Negativo de la Mamografía

• AUTOR : Stout N, Rosenberg M, Trentham-Dietz A y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Retrospective Cost-Effectiveness Analysis of Screening Mammography
• CITA : Journal of the National Cancer Institute 98(11):774-782, Jun 2006
• MICRO : Los programas para pesquisar cáncer de mama mediante mamografía son muy costosos; no obstante, permiten cierta ganancia en calidad de vida por sobre la conducta contraria de abstenerse de llevarlos a cabo, y además demostraron que son capaces de reducir la mortalidad debida a esa neoplasia. Sin embargo, la práctica de la mamografía puede dar lugar a dolor y procedimientos invasivos inútiles para confirmar un cáncer presunto en caso de falsos positivos.

Introducción

Desde que fuera introducida como modelo de pesquisa, la mamografía se ha difundido mucho en los Estados Unidos. Las pautas para su indicación se ampliaron progresivamente y en la actualidad se la recomienda para todas las mujeres mayores de 40 años. Se propone su realización cada 1 o 2 años. En 2001, cerca del 70% de las mujeres estadounidenses informaron haberse realizado un estudio en los 2 años previos.

La mortalidad por cáncer de mama (CM) ha declinado lentamente en los últimos 10 años debido probablemente a la mamografía, pero los beneficios en la tasa de mortalidad se compensan en parte por los riesgos inherentes al procedimiento, como los falsos positivos, y como consecuencia de ello las técnicas invasivas para biopsia, que no se hubieran realizado de no haberse hallado una imagen supuestamente patológica. Con estos inconvenientes a la vista, un análisis de las pautas de pesquisa en relación con el verdadero desempeño, podría ayudar a informar sobre las políticas actuales en relación con la mamografía para la detección preclínica del CM.

Algunos estudios de costo-efectividad previos concluyeron que, en general, la futura implementación de la mamografía para pesquisa debería ser costo-efectiva en comparación con la conducta de abstenerse de pesquisar. Recientemente, un grupo de investigadores que emplearon modelos de simulación, informaron que la pesquisa rutinaria ha tenido el mérito de reducir la mortalidad del cáncer de mama entre las mujeres estadounidenses a lo largo de los últimos 25 años. Los autores de este trabajo, sobre la base del modelo empleado en el mencionado estudio, investigaron la ecuación de costo-efectividad de los programas de pesquisa entre mujeres estadounidenses durante el período 1990-2000. Se preguntaron qué ocurre sucede con las erogaciones totales y los años de vida ajustados por calidad (AVAC) si otras pesquisas, muchas de ellas congruentes con las pautas recomendadas, fueran sustituidas por las verdaderas pesquisas de los años ’90. Consideraron el modelo de pesquisa, así como la posibilidad de no hacerla, a los efectos de evaluar de qué manera los recursos se gastan en la realidad para mejorar la salud de la mujer en los Estados UnidosEE.UU.

Métodos

Para computar los costos totales y los efectos sobre la salud de la pesquisa por mamografía en distintos escenarios, se empleó un modelo de simulación de epidemiología de CM en una población a lo largo del tiempo, desarrollado por una institución universitaria. Uno de los propósitos originales de este modelo fue investigar tanto las contribuciones individuales como combinadas en relación con los cambios en las pesquisas mamográficas y las terapias adyuvantes para CM desde 1975 hasta 2000, a los efectos de observar la reducción de la mortalidad desde 1990 hasta 2000. El modelo incorpora tendencias en lo que se refiere a riesgo de mortalidad, uso de la pesquisa y difusión de las estrategias terapéuticas más actuales. Por simulación de las historias de vida individuales de mujeres de 20 años o más nacidas entre 1891 y 1980, en proporción a la prevalencia en la población estadounidense a lo cual se agregan los resultados, el modelo puede replicar los datos de vigilancia del cáncer en el país, correspondientes a los años calendario comprendidos entre 1975 y 2000.

El CM puede ser descubierto ya sea por mamografía o por detección clínica, esta última realizada por autopalpación o en visita al médico. En el modelo, la sensibilidad de la mamografía y la probabilidad de una detección clínica rutinaria están en función de la edad de la mujer y del tamaño tumoral. También se asumió que la sensibilidad de la mamografía, en alrededor de aproximadamente 60% a 90%, habría de mejorar con el tiempo, en la medida en que se perfeccionara la técnica mamográfica. La especificidad en cambio está entre 88% y 90%. También se supuso que la detección clínica habrá de mejorar progresivamente, en la medida en que se tome conciencia de la magnitud del problema por parte de mujeres y médicos.

El modelo presupone que todas las pacientes recibieron el correspondiente tratamiento cuando la enfermedad fue detectada. La efectividad de dicho este tratamiento estuvo en función de la edad al momento del diagnóstico, las características tumorales y la condición de haber recibido adyuvancia. Se definió como tratamiento efectivo aquel que fue capaz de detener la progresión de la enfermedad.

En el modelo, la muerte pudo haberse debido al CM o bien a otra causa. La fecha y causa de muerte se determinó como la primera de las dos 2 fechas de muerte (cáncer de mama u otras causas).

La calidad de vida específica por edad se estableció en los siguientes cuatro 4 estados de enfermedad: saludable, CM diagnosticado y tratado en la etapa in situ o localizada, CM diagnosticado y tratado en etapa regional, y CM con manifestaciones a distancia.

Los costos incorporados al modelo incluyeron el costo promedio de la mamografía para pesquisa, el costo promedio del seguimiento hasta llegar a un resultado de pesquisa positivo o anormal, o bien el costo promedio hasta el diagnóstico por medio de detección clínica, y finalmente el costo del tratamiento. Este último incluye el inicial, el de mantenimiento y el de la etapa terminal. Los costos indirectos son aquellos dependientes del traslado y los futuros probables costos probables no contemplados en los rubros anteriores.

En el modelo simulado el porcentaje de mujeres que nunca fueron pesquisadas por mamografía, descendió de 75% en 1985 a 25% en 2000, y el porcentaje de mujeres que se incorporaron al programa de pesquisa y lo hicieron cada 1 o 2 años, aumentó de 20% a 50%. La población participante en la pesquisa por mamografía, que aumentó de 0 a comienzos de los ’80 años ochenta a casi 70% en el 2000, simula de cerca los modelos de participación en la pesquisa específica por edad observada en los Estados Unidos durante ese período.

La población investigada incluyó mujeres de 40 o más años comprendidas en las cohortes nacidas desde 1891 a 1960, lo cual representa aproximadamente 95 millones de personas a las cuales se realizó mamografía durante ese lapso de 10 años. Los costos y los efectos en relación con el diagnóstico de CM y el correspondiente tratamiento se calcularon para cada mujer desde 1990 hasta su muerte. Las evaluaciones de los costos y los efectos de la pesquisa tuvieron por objeto capturar los efectos a lo largo de 10 años.

Resultados

El verdadero modelo de pesquisa para mujeres de 40 o más años resultó en 947.5 millones de AVAC, a un costo total de 166 000 millones de dólares, incluidos los gastos insumidos en diagnóstico y tratamiento. Por comparación, en ausencia de programas de detección (escenario de «no detección»), se hubieran acumulado 945.8 millones de AVAC a un costo de 103 000 millones de dólares como resultado de la detección clínica rutinaria y el subsecuente tratamiento. Por lo tanto, como resultado del programa, las mujeres ganaron 1.7 millones de AVAC. El modelo también predice que mediante la pesquisa serán detectados aproximadamente 25% más CM que si ésta no se aplica la pesquisa.

Discusión

Los autores consideran que en comparación con no realizar la pesquisa, el aumento en términos de AVAC fue de 1.7 millones entre los 95 millones de mujeres escrutadas. Esta ganancia es de 0.02 AVAC por mujer. Esta cifra puede parecer reducida, pero sin embargo es comparable a la de diferentes programas de pesquisa y prevención aplicados a otras enfermedades. Deberían tenerse en cuenta además los costos requeridos para aumentar la participación y los posibles deterioros generados por los efectos que sobre la calidad de vida ejerce la propia mamografía. La ganancia en AVAC ha de ser el resultado de una disminución de la mortalidad por cáncer de mama. También se debe tener en cuenta cuando se evalúan políticas sanitarias en el corto plazo, el dolor y la ansiedad que refieren padecer algunas mujeres después de una mamografía de pesquisa, en particular después de un posible resultado falso positivo. Este aspecto juega en contra de la calidad de vida y por lo tanto reduce los AVAC esperados.

Conclusiones

La actual práctica de pesquisar el cáncer de mama contribuyó sustancialmente a la salud de las mujeres estadounidenses. Sin embargo, otros modos de cumplimentar estas pesquisas pueden ser más efectivos y menos costosos que los modelos adoptados entre 1990 y 2000, por lo cual es muy probable que deba cambiarse el proceder actual. La elección entre las políticas eficientes para guiar las actuales recomendaciones sobre pesquisas requiere considerar los costos que insumiría promover la participación en la pesquisa y la medida en que la mamografía produce efectos indeseados sobre la calidad de vida.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología