La Terapia de Reemplazo con Andrógenos Puede Mejorar la Función Sexual en Mujeres Posmenopáusicas

• AUTOR : Hollingsworth M, Berman J
• TITULO ORIGINAL : The Role of Androgens in Female Sexual Dysfunction
• CITA : Sexuality Reproduction & Menopause 4(1):27-32, May 2006
• MICRO : Los andrógenos ejercen un papel importante en la función sexual en personas de ambos sexos. En mujeres posmenopaáuúsicas, varios estudios demostraron que la terapia de reemplazo con andrógenos puede mejorar diversos aspectos de la funcionalidad sexual. Sin embargo, todavía no hay preparados aprobados para esta finalidad.

Introducción

Se estima que aproximadamente el 43% de las mujeres presenta alguna forma de disfunción sexual que por lo general se clasifica como trastorno del deseo sexual, de la excitación sexual, orgásmico y relaciones sexuales dolorosas. En esta revisión, las autoras comentan la participación de los andrógenos en la disfunción sexual femenina, la fisiopatología de la deficiencia de andrógenos en mujeres y los aspectos relacionados con la terapia de reemplazo con andrógenos en este contexto.

Fisiología de los andrógenos

Las mujeres producen varios andrógenos: dehidroepiandrostenediona (DHEA), sulfato de DHEA, 4-androstenediona, testosterona y 5alfa-dihidrotestosterona (DHT). Estas hormonas sexuales se sintetizan en ovarios y glándulas adrenales a partir del colesterol. Aproximadamente la mitad de la testosterona en el plasma de una mujer deriva de precursores en estos tejidos, mientras que el resto obedece a la conversión periférica a testosterona en diversos tejidos.

DHEA y sulfato de DHEA

DHEA se convierte a testosterona en los ovarios, las glándulas adrenales y otros tejidos, entre ellos, tejido adiposo, huesos, músculos, mamas, piel e hígado. Además de convertirse en testosterona y estradiol puede transformarse en Δ5-androstenediol, un andrógeno con mucha actividad. Por su parte, el sulfato de DHEA se genera en glándulas adrenales, y periféricamente puede pasar nuevamente a DHEA.

Androstenediona

Es un andrógeno más débil que se produce más en ovarios que en glándulas adrenales. Aproximadamente el 40% deriva de la conversión periférica de DHEA. Esencialmente actúa como prohormona, dado que puede convertirse en testosterona o estrona. Representa alrededor del 50% de la testosterona que se genera en tejidos periféricos en mujeres premenopáusicas.

Testosterona y DHT

La testosterona es el andrógeno circulante más importante. El 25% se genera en tejido adrenal, un porcentaje similar en ovarios y el resto es consecuencia de la transformación periférica de la androstenediona. Asimismo, en tejidos periféricos se convierte en 2 metabolitos activos: estradiol y DHT, importante en los efectos cutáneos de la testosterona. Esta hormona actúa sobre la resorción ósea, la concentración de lípidos en plasma y sobre la función cognitiva, de manera directa o a través de la conversión a estradiol. Los osteoblastos, osteoclastos y osteocitos tienen receptores de andrógenos, pero se expresan fundamentalmente en los osteoblastos y en hueso cortical. Su función está regulada principalmente por el estradiol. Los andrógenos estimulan la proliferación de los osteoblastos, incrementan su diferenciación y aumentan la síntesis de proteínas de la matriz extracelular, entre ellas, colágeno tipo I, osteocalcina y osteonectina. Por su parte, la DHT se produce casi exclusivamente en tejidos blanco por acción de la 5 alfa-reductasa sobre la testosterona circulante.

Fisiopatología de la deficiencia de andrógenos

En hombres y mujeres, los andrógenos participan en el deseo sexual. Además, en varones son responsables de ciertas características masculinas. En las mujeres, la concentración de testosterona es mucho más baja y cuanto mayor la edad se observa un descenso en los niveles circulantes de hormonas sexuales femeninas y de testosterona esencialmente por disminución de la función ovárica y por menor producción adrenal de andrógenos.

Debido a que el tejido adrenal participa de manera considerable en la cantidad de testosterona circulante, existe una declinación gradual en sus niveles en relación con la edad pero independientemente de la menopausia. En pacientes sometidas a histerectomía y a ooforectomía bilateral y en mujeres con patología ovárica, adrenal, de la hipófisis o del hipotálamo también se verifica descenso de la concentración de testosterona en sangre. La misma situación se observa en enfermedades que se acompañan de aumento de los niveles de globulinas de unión a hormonas sexuales (SHBG [sex hormone-binding globulin]), por ejemplo en el contexto del tratamiento con anticonceptivos orales o en mujeres con cirrosis.

Los andrógenos son esenciales para la función reproductiva y la aparición y el mantenimiento de las características sexuales secundarias, directamente o mediante su conversión a estrógenos. En sujetos de los 2 sexos intervienen en el deseo sexual y, por lo tanto, la deficiencia de andrógenos se asocia con pérdida de esta función en mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas. Algunos estudios preliminares también sugieren que los andrógenos participan en la fisiología de la vagina y del clítoris al influir sobre el tono muscular del tejido eréctil y de las paredes vaginales.

El descenso de andrógenos puede comprometer el estado de ánimo y la función psicosexual; se han identificado receptores de andrógenos en corteza cerebral, hipófisis, hipotálamo, región preóptica, tálamo, amígdala y tronco encefálico. La acción de los andrógenos en el sistema nervioso influye en el comportamiento sexual, la libido, el control de la temperatura y el sueño, la función cognitiva y el aprendizaje, entre otros. Cada vez más trabajos sugieren que la administración de andrógenos a mujeres con deficiencia hormonal se asocia con mejoría sustancial de la calidad de vida y de los síntomas psicológicos y sexuales.

Medición de los niveles de testosterona

En las mujeres, la testosterona se encuentra fundamentalmente unida a proteínas, sobre todo globulinas. Sólo un 0.5% a 3% circula libre en plasma. Sin embargo, la determinación de esta última fracción es la que brinda una mejor estimación de la hormona biológicamente importante. La testosterona libre es la que no se une a SHBG más la porción que se fija con baja afinidad a la albúmina (y, por lo tanto, fácilmente disociable).

Las pruebas en saliva se utilizan cada vez más para determinar la concentración de testosterona: es un procedimiento sencillo, indoloro y no sujeto a las variaciones circadianas en los niveles de la hormona. Sin embargo, algunas sociedades aún cuestionan esta prueba como herramienta aplicable a la clínica diaria.

La terapia con testosterona debería iniciarse una vez que fracasa el tratamiento con estrógenos. Se considera que las mujeres posmenopáusicas tienen una baja concentración de estrógenos en sangre y que, con la terapia hormonal, los niveles se acercan a los de las mujeres premenopáusicas.

Terapia de reemplazo con testosterona

Si bien se han probado diversos preparados, ninguno ha sido aprobado por la Food and Drug Administration (FDA). Aun así, es frecuente que los profesionales indiquen diversas formas de andrógenos. La DHEA ganó publicidad como un suplemento dietético: se observó que la administración de 150 mg se acompaña de elevación de los niveles de testosterona en sangre, sin efectos adversos. Dosis mucho más altas (1 600 mg por día) se acompañarían de descenso de la concentración sérica de colesterol, de las lipoproteínas de baja densidad, los triglicéridos y las lipoproteínas de alta densidad (HDL [high-density lipoprotein]). El acné y el hirsutismo son los efectos adversos más frecuentes en pacientes tratadas con DHEA; sin embargo, son transitorios.

La terapia de reemplazo con testosterona puede consistir en la administración de preparados orales combinados con estrógenos, parches transdérmicos, inyectables y cremas, entre otros. Se dispone de un preparado de estrógenos más metiltestosterona que se utiliza para el tratamiento de los sofocos; no obstante, no fue aprobado por la FDA para la disfunción sexual femenina. Los fármacos que se administran por vía oral se metabolizan en el hígado y este fenómeno puede asociarse con toxicidad hepática.

La inyección intramuscular de ésteres de testosterona en dosis de 50 mg a 100 mg cada 4 a 6 semanas es otra opción de terapia. Sin embargo, en mujeres esta alternativa se asocia con concentraciones iniciales suprafisiológicas de la hormona, sin un nivel de equilibrio y, por lo tanto, no se considera un esquema adecuado para el tratamiento a largo plazo.

También puede realizarse un implante de 50 mg debajo de la piel que libera la droga lentamente en el transcurso de 3 a 6 meses. Las tabletas bucales generan una liberación pareja de la hormona pero se requiere una administración 2 veces por día. La colocación transdérmica representa una forma interesante de terapia dado que evita el metabolismo hepático de primer paso y no induce descenso de las HDL. Se acompaña de concentraciones hormonales más parecidas a las que se observan en el estado premenopáusico con pocos efectos adversos. Debido a que la actividad de la aromatasa es mínima en la piel no genital, la conversión de testosterona a estrógenos es escasa. Sin embargo, esta modalidad aún no ha sido aprobada y se requieren más estudios al respecto. Los parches de este tipo liberan 150 µg o 300 µg de hormona por día. Por último, se dispone de 2 preparados en gel para aplicación transdérmica, seguros y eficaces pero costosos. Además, es difícil alcanzar la dosis óptima en mujeres, dado que en este último caso se requiere entre una quinta y una cuarta parte de la cantidad necesaria en hombres. Por lo tanto, debe evaluarse la concentración hormonal con regularidad después de iniciado el tratamiento. Las gotas sublinguales llegan a la circulación a través de la mucosa oral y evitan el metabolismo de primer paso.

Efectos adversos de la terapia de reemplazo con andrógenos

Los efectos adversos más frecuentes incluyen acné, hirsutismo, virilización, cambios en la voz, eritrocitosis, toxicidad hepática y alteración en el perfil de lípidos en plasma. Cuando se colocan en la región vaginal pueden inducir transformación escrotal e hipertrofia del clítoris, ambas irreversibles. En hombres jóvenes se refirió apnea del sueño. El tratamiento con testosterona está contraindicado en pacientes con cáncer de mama y en sujetos con hematocrito inicial de más del 52% o con apnea del sueño.

Conclusión

Cada vez hay más información que avala la participación de los andrógenos en numerosas funciones fisiológicas en mujeres. En este contexto, la terapia de reemplazo puede ser útil para mejorar numerosas manifestaciones asociadas con la declinación hormonal. Aunque los beneficios se demostraron en muchas investigaciones, todavía no existen preparados aprobados para este propósito y los trabajos en marcha deben definir aspectos relacionados con la seguridad de la terapia.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología