Disminuyen las Internaciones Hospitalarias para Procedimientos Quirúrgicos por Endometriosis

• AUTOR : Weir E, Mustard C, Cohen M, Kung R
• TITULO ORIGINAL : Endometriosis: What Is the Risk of Hospital Admission, Readmission, and Major Surgical Intervention?
• CITA : Journal of Minimally Invasive Gynecology 12(6):486-493, Nov 2005
• MICRO : Evaluación de la magnitud de la utilización de los servicios de salud por las pacientes con endometriosis.

 

Algunos aspectos de la endometriosis, como su amplio espectro de síntomas clínicos inespecíficos, la necesidad de confirmación quirúrgica para arribar al diagnóstico definitivo y el hallazgo accidental de lesiones endometriósicas en mujeres intervenidas quirúrgicamente por otras indicaciones dificultan la metodología para el conocimiento de la etiología y el pronóstico de la enfermedad. A pesar de los diversos métodos epidemiológicos utilizados para evaluar este trastorno, las encuestas son limitadas debido a la comunicación espontánea, las series de casos carecen de grupos control adecuados y el recuento de las histerectomías sólo incluye el tratamiento de último recurso.

Dado que la mayoría de los casos de endometriosis complicados eventualmente requieren diagnóstico y tratamiento quirúrgico, los registros institucionales constituyen una fuente de información válida para describir este problema.

Los objetivos del presente estudio consistieron en estimar la tasa anual de utilización del servicio de salud por endometriosis, en mujeres de 15 años o más, e identificar las tendencias en las tasas de utilización específicas para la edad, en el tiempo y entre distintas regiones geográficas. Otro objetivo residió en determinar la tasa de reingreso al hospital y de progresión quirúrgica durante 4 años en una cohorte de mujeres de Ontario, inicialmente sometidas a una cirugía menor o intermedia por endometriosis.

Métodos

Para el estudio transversal se utilizaron los registros de las altas hospitalarias, desde abril a marzo de 1994-1995 hasta 2001-2002, de la base de datos del Canadian Institute of Health Information. Los criterios de inclusión abarcaron mujeres entre 15 y 70 años o mayores, residentes de Ontario, admitidas por internación o cirugía ambulatoria y diagnóstico de endometriosis más confiable (definido durante la admisión, que contribuye en mayor medida a la duración de la estadía).

Con el objetivo de determinar diferencias posibles en la estrategia de tratamiento de la endometriosis según la edad, las pacientes fueron divididas en 3 grupos (15 a 39, 40 a 54 y 55 a 70 años). Otros datos incluyeron la especialidad del profesional tratante y las intervenciones quirúrgicas codificadas según la Clasificación Canadiense de Procedimientos Diagnósticos, Terapéuticos y Quirúrgicos. Un ginecólogo reclasificó estos códigos en 4 categorías de acuerdo con la magnitud del procedimiento quirúrgico: «menor», «intermedio», «mayor» o «histerectomía abdominal total y salpingo-ooforectomía bilateral (HAT-SOB)». En menos del 20% de los registros se comunicaron más de 3 procedimientos quirúrgicos.

Se obtuvo el total de las tasas de cirugía realizadas durante la internación y en el mismo día del ingreso para generar una tasa global, uniforme y específica para cada grupo de edad. Para identificar diferencias significativas en las tasas correspondientes al período comprendido entre 1994-1995 y 2001-2002 se utilizó la prueba de Mantel-Haenszel para las tendencias. Se calculó la proporción de egresos hospitalarios con endometriosis como diagnóstico más confiable, que incluía las cirugías menores, intermedias, mayores y la HAT-SOB, para cada año desde 1994-1995 hasta 2001-2002.

El objetivo principal del estudio longitudinal residió en identificar a las mujeres con endometriosis en estadios precoces y estimar la tasa de utilización del servicio hospitalario y la progresión quirúrgica en 4 años. La cohorte fue definida como el subgrupo de mujeres del estudio transversal, internadas en un hospital de Ontario en 1996-1997 o 1997-1998, que recibieron el tratamiento quirúrgico adecuado para los estadios precoces de la endometriosis y que no habían ingresado a un hospital de Ontario en los 2 años previos. Se confeccionaron curvas de supervivencia de Kaplan Meier y se examinaron las relaciones de probabilidad logarítmica para identificar las variaciones en la posibilidad de reinternación para las distintas categorías de las variables (por ejemplo, extensión de la cirugía índice, edad, residencia geográfica, sitio de la endometriosis, especialidad del profesional tratante, volumen de los casos de endometriosis tratados en el hospital). Además, las variables asociadas a diferencias significativas en las tasas de reinternación en los análisis bivariados fueron ingresadas en un modelo de regresión de Cox. Por su parte, el riesgo de histerectomía en los 4 años subsiguientes a la internación índice fue analizado mediante un análisis bivariado y de regresión logística.

Resultados

De los 113 981 egresos del hospital de Ontario con endometriosis entre los años 1994-1995 y 2001-2002, 53 385 cumplieron con los criterios de inclusión. La mayoría de las mujeres (71.6%) eran menores de 40 años y menos del 2%, mayores de 55 años. El 96.9% de las pacientes admitidas recibieron tratamiento quirúrgico: más de la mitad (58.1%) fueron intervenidas quirúrgicamente el mismo día, en tanto que aproximadamente el 20% permanecieron internadas durante 4 días o más.

Se observó una disminución significativa en la utilización del servicio hospitalario por endometriosis desde 1994-1995 hasta 2001-2002, dado que se produjo un cambio en las tasas globales de altas hospitalarias por 100 000 mujeres, de 15 a 70 años, de 172.88 a 137.06. Esto se debió a la reducción de las tasas de tratamiento agudo en la internación, que disminuyeron de 86.15 por 100 000 a 51.84 por 100 000. El promedio de duración de la estadía en el hospital también se redujo significativamente en este período, de 3.50 a 3.00 días. Las tasas de cirugía en el mismo día del ingreso se mantuvieron estables entre 1994-1995 y 2001-2002.

La proporción de cirugías menores realizadas en los hospitales de Ontario para el tratamiento de la endometriosis disminuyó del 27.4% a 17.2% entre 1994-1995 y 2001-2002, y la cantidad de cirugías intermedias aumentó del 40.8% al 52.9% en el mismo período. La media de pacientes tratadas con histerectomía u otro tipo de cirugía mayor se mantuvo constante en el 10% y 19%, respectivamente.

La tasa específica para la edad por 100 000 de utilización de los servicios hospitalarios por endometriosis fue mayor para las mujeres de 15 a 39 años y disminuyó de 233.4 a 189.7 entre 1994-1995 y 2001-2002. También se produjo una reducción significativa en las tasas de utilización de los servicios hospitalarios por 100 000 por parte las pacientes de 40 a 54 años (167.7 a 127.4) en el período considerado. Esto no sucedió con las mujeres de mayor edad (11.2 a 11.3). Las disminuciones en los días de internación por 100 000, entre 1994-1995 y 2001-2002, fueron aun más marcadas, con un descenso de aproximadamente el 50% en los 3 grupos de edad.

La tasa de egresos hospitalarios según la edad para endometriosis por 100 000 mujeres de 15 a 70 años variaron en gran medida entre los distritos. En el período de 3 años desde 1999-2000 hasta 2001-2002, las tasas de egresos en los 39 distritos de Ontario aumentaron de 74.3 a 657.7. En 12 distritos difirieron significativamente del promedio provincial de 150.2. Las tasas de egreso intradistrito coincidieron en los 2 períodos de evaluación.

Un total de 7 993 mujeres cumplieron con los criterios de inclusión para la cohorte del estudio longitudinal. El 81.3% eran < 39 años en la internación índice y aproximadamente la mitad presentaba lesiones endometriósicas peritoneales. Sólo 38 pacientes tenían más de 54 años al ingreso.

El riesgo global de al menos una reinternación en los 4 años subsiguientes a la admisión índice fue del 29.1%. Aproximadamente el 90% de estos ingresos incluyeron el tratamiento quirúrgico de la endometriosis; es decir que al menos una de 4 (27%) mujeres de la cohorte fueron sometidas a una segunda cirugía por endometriosis en los 4 años subsiguientes a la cirugía índice. El 6.8% de la cohorte tuvo 2 internaciones subsiguientes en los 4 años posteriores a la cirugía índice y el 1.7% fueron reinternadas en más de 2 oportunidades en el mismo período. Un tercio (782 de 2 323) de las mujeres internadas por segunda vez fueron histerectomizadas. La mayoría de las visitas repetidas al hospital incluyeron cirugía intermedia.

En el análisis multivariado, la extensión de la cirugía inicial (menor o intermedia), la edad de la paciente y la región de planificación de salud en la que la mujer residía influyeron significativamente en el riesgo de reinternación: éste fue 3 veces mayor para las pacientes menores de 40 años que vivían en la región sur central y que inicialmente fueron tratadas con una cirugía menor, en comparación con una mujer de 40 a 54 años que vivía en Toronto y fue tratada con una cirugía intermedia (p < 0.001).

El 11.8% de las participantes tratadas con una cirugía menor o intermedia inicialmente en 1996-1997 fueron sometidas a una histerectomía en los 4 años subsiguientes. La mayor edad, el tratamiento inicial con cirugía menor, la identificación de lesiones endometriósicas en el útero en la visita índice, la residencia en determinadas regiones de planificación de salud, como la sur central (odds ratio: 3.14, intervalo de confianza del 95%: 2.4 a 4.2), aumentaron en gran medida la posibilidad de una histerectomía. La edad menor de 40 años y el tratamiento con cirugía intermedia en la internación índice disminuyó el riesgo de histerectomía en los 4 años subsiguientes.

Discusión

Los resultados del presente estudio demuestran que la utilización de los servicios de salud para el diagnóstico y el tratamiento de la endometriosis disminuyó en el período de 8 años de estudio. La reducción en la proporción de internaciones que sólo incluyeron procedimientos de cirugía menor, del 17% a 10% entre 1994 y 2001, y el aumento concomitante en la proporción de cirugías más extensas refleja la posibilidad de una mayor tendencia hacia la atención ambulatoria para el diagnóstico y la estrategia terapéutica de los casos de menor gravedad y la aplicación de procedimientos quirúrgicos en el día de la admisión o durante la internación para los casos más avanzados.

Según loas autoraes, los resultados de este estudio sugieren que las mujeres internadas inicialmente para una cirugía menor o intermedia por endometriosis tienen una posibilidad en 4 de ser intervenidas por segunda vez, y una probabilidad en 10 de ser sometidas a una histerectomía en los 4 años subsiguientes. Una segunda internación dentro de los 4 años de la internación índice aumenta las posibilidades de una histerectomía, a una en 3. La cirugía primaria parece ser efectiva para la remisión de los síntomas, dado que sólo el 5% de las pacientes experimentó 2 internaciones subsiguientes en los 4 años y menos del 2% fueron ingresadas en un mayor número de oportunidades.

La edad de las pacientes, la extensión de la cirugía índice, la ubicación de la endometriosis y, en particular, el lugar de residencia -que representa el ambiente y el acceso al sistema de salud- aumentan las posibilidades de ser sometidas a una segunda cirugía.

Loas autoraes concluyen que existe una tendencia a internar un menor número de pacientes para procedimientos quirúrgicos menores por endometriosis y a destinar la estadía hospitalaria para los casos más avanzados, que requieren cirugías más complejas. Un cuarto de las pacientes hospitalizadas para un primer procedimiento quirúrgico serán sometidas a una segunda intervención en los 4 años siguientes, y una de 10 será tratada mediante una histerectomía.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología